La voie de l’association ASA-AOD

Avec l’étude COMPASS, dont les résultats ont été présentés lors de la dernière édition du congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC), « une piste s’ouvre pour associer l’aspirine et un anticoagulant au long cours au-delà d’un an chez le coronarien stable », note le Pr Meyer Elbaz.

Cet essai multicentrique international a inclus plus de 27 000 patients ayant une maladie coronaire stable ou une artériopathie périphérique, âgés en moyenne de 68 ans (1). Ils ont été randomisés en 3 groupes : association rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour et acide acétylsalycilique (ASA) 100 mg une fois/j, rivaroxaban 5 mg deux fois par jour seul ou ASA 100 mg une fois/jour seul. Le critère primaire d’évaluation était la survenue d’un décès cardiovasculaire, d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un infarctus du myocarde (IDM).

42% d’AVC en moins avec l’ajout de rivaroxaban à l’ASA

La démonstration de la supériorité du traitement par le rivaroxaban 2,5 mg deux fois/jour en association à l’ASA versus l’ASA seul a conduit à l’arrêt prématuré de l’essai en février 2017, sur la recommandation du comité de surveillance. Le critère primaire avait en effet été atteint dans 4,1 % des cas avec cette association, versus 5,4 % dans le groupe ASA seul (HR = 0,76, 0,66-0,86, p < 0,0001). Ce gain en termes d’événements cardiovasculaires majeurs a surtout été tiré par une réduction de 42 % des AVC (0,9 % vs 1,6 %, HR = 0,58, 044-0,76, p < 0,0001) et de 22 % des décès cardiovasculaires (1,7 % vs 2,2 %, HR = 0,78, 0,64-0,96, p = 0,02). La baisse des IDM (1,9 % vs 2,2 %) n’était pas significative.

De façon logique, le risque hémorragique a été plus élevé dans le bras rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour + ASA que dans le groupe ASA seul. Les hémorragies sévères ont été significativement plus fréquentes (3,1 % vs 1,9 %, HR = 1,70, 1,40-2,05, p < 0,0001), mais pas les hémorragies intracrâniennes fatales ou non.

Une recommandation de l’ESC

« Les résultats de cette étude doivent être mis en perspective avec ceux de l’essai ATLAS ACS, publié en 2011 et qui avait évalué le rivaroxaban en association à une bithérapie classique chez des patients coronariens à la phase aiguë, rappelle le Pr Elbaz. Là aussi le rivaroxaban avait été prescrit à faible dose, les mêmes que dans COMPASS, pour évaluer l’intérêt de l’ajout d’un anticoagulant oral direct à la double antiagrégation plaquettaire en termes de prévention des récidives. Après deux ans de suivi, une diminution des événements ischémiques avait été rapportée, au prix d’une augmentation du risque hémorragique. Aucune demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) n’avait alors été déposée. Toutefois le rivaroxaban bénéficie d’une recommandation de type IIbB de la société européenne de cardiologie (ESC) dans le NSTEMI ».

D’après un entretien avec le Pr Meyer Elbaz (CHU Toulouse)
(1) Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2017;377:1319-30