Prévenir le risque d'AVC

Chez les patients en FA non valvulaire, le calcul du score CHA2DS2-VASc est fortement recommandé pour la stratification du risque thromboembolique et pour guider la thromboprophylaxie. Ce score clinique, simple et aisément réalisable, varie de 0 à 9 points et prédit une incidence annuelle d’AVC variant de moins de 1 % à plus de 20 % (1).
Réciproquement, un traitement au long cours par antiagrégant ou anticoagulant entraîne un risque d’accident hémorragique. Pour évaluer le bénéfice clinique net de la thromboprophylaxie d’un patient, il est recommandé d’évaluer son risque hémorragique, notamment à l’aide du score HAS-BLED qui varie entre 0 et 9 points. Il indique un risque élevé de saignement avec un antiagrégant plaquettaire ou un anticoagulant s’il est supérieur ou égal à 3 points.

Des règles strictes

Les antivitamines K sont historiquement le traitement de référence. Ils réduisent le risque relatif d’AVC ischémique de 64 % par rapport à l’absence de traitement anticoagulant, et de 39 % par rapport à l’aspirine. Pour la Haute Autorité de Santé (HAS), les AVK sont « la référence dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire ». L’instauration et la surveillance du traitement par AVK doivent obéir à des règles strictes, notamment la surveillance par l’INR.
Les AVK ont de nombreuses limitations, comme leur délai d’action, leur activité prolongée après l’interruption du traitement, la variabilité de leur efficacité d’un patient à l’autre, les nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses qui modifient leurs propriétés pharmacologiques, leur zone thérapeutique étroite, et enfin l’obligation de surveillance du traitement. À ce sujet, l’enquête internationale ISAM avait révélé que la France avait de moins bons résultats que les autres pays en termes de temps passé dans la zone cible d’INR (4).

Au cas par cas

Ces limitations ont conduit au développement d’une nouvelle classe pharmacologique, les anticoagulants oraux directs (AOD). Ces molécules ont considérablement modifié les données relatives à la prévention des AVC chez les patients en FA non valvulaire (5).
Ces molécules ont un mode d’action différent de celui des AVK. Leur efficacité thérapeutique n’est pas inférieure aux AVK et l’incidence des hémorragies cérébrales est plus faible (6). Ils sont efficaces en quelques heures. Leur demi-vie est d’environ 12 heures. Leur coût direct est supérieur à celui des AVK, mais ils ne nécessitent pas de surveillance biologique, ce qui réduit leur coût indirect et améliore l’observance.
Pour la HAS, le choix entre AVK et AOD « sera fait au cas par cas, en fonction des facteurs suivants : âge, poids, fonction rénale, qualité prévisible de l’observance, souhait du patient après information adaptée, etc. »
Leur administration doit être prudente et les doses doivent être adaptées dans certaines situations comme l'insuffisance rénale, un faible poids ou chez le sujet âgé de plus de 75 à 80 ans.