Si l’essoufflement persiste, investiguer

L’embolie pulmonaire est une maladie fréquente (30 000 à 35 000 cas/an en France). Son incidence a légèrement augmenté (1) à la fin des années quatre-vingt-dix, probablement du fait de nouvelles pratiques diagnostiques, l’angioscanner devenant quasi-systématique et de plus en plus performant (embolies détectées de plus en plus petites).

Le plus souvent, l’évolution de l’embolie pulmonaire est favorable. « Les traitements anticoagulants, très efficaces, limitent les récidives (1 à 2 % des cas) et les complications hémorragiques. Et le profil de sécurité des anticoagulants oraux directs (qui sont de plus en plus utilisés) est probablement égal voire supérieur à celui des antivitamine K », note le Pr Olivier Sanchez, pneumologue à l’hôpital européen Georges-Pompidou.

Au décours d’un épisode d’embolie pulmonaire, 36 % des patients rapportent (2) la persistance d’un essoufflement ou l’aggravation d’un essoufflement antérieur et souvent le banalisent. « Or la persistance de ce symptôme est toujours anormale et nécessite des investigations. Il est donc important de systématiquement demander à un patient qui a fait une embolie pulmonaire s’il est (ou non) essoufflé », insiste le Pr Sanchez.

La scintigraphie, pas l’angioscanner

Que faire si un essoufflement persiste au décours d’une embolie pulmonaire ? D’abord rechercher une cause fréquente, insuffisance cardiaque gauche ou maladie respiratoire chronique (asthme, BPCO, etc.) ; ensuite un possible lien avec l’embolie pulmonaire (3). « Vérifier que le traitement anticoagulant est suivi et bien équilibré puis rechercher des séquelles d’embolie pulmonaire avec les 2 examens clés que sont l’échographie cardiaque et la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion », précise le spécialiste. L’échographie cardiaque peut révéler une insuffisance cardiaque gauche, mais aussi une HTP (ventricule droit dilaté, pression pulmonaire élevée, vitesse du flux de régurgitation tricuspide supérieure au seuil de 2,8 m/s). « Rappelons que la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion est plus performante que l’angioscanner pour détecter des séquelles d’embolie pulmonaire (l’angioscanner a une sensibilité plus faible) », indique-t-il.

Si au terme de ce bilan, l’essoufflement reste inexpliqué (ni insuffisance cardiaque, ni maladie respiratoire, ni suspicion d’HTP), une épreuve d’effort est requise.

Si la clinique, l’échographie cardiaque et la scintigraphie pulmonaire font suspecter une HTP, le patient relève d’un centre expert pour confirmer le diagnostic (cathétérisme cardiaque droit et angiographie pulmonaire) et décider de l’attitude thérapeutique. La prise en charge s’est récemment modifiée. L’endartériectomie pulmonaire est le traitement de référence de l’HTP thromboembolique chronique. Si la chirurgie n’est pas possible, une angioplastie pulmonaire et/ou un traitement médical (seul le riociguat a l’AMM dans cette indication, autres molécules de l’HTP parfois utilisées hors AMM) sont des alternatives efficaces. « Définir la meilleure option thérapeutique relève de discussions médico-chirurgicales spécialisées au centre de référence (Hôpital Bicêtre) ou de compétence (coordonnées sur www.reseau-htap.fr) », conclut le Pr Sanchez.

(1) Delluc A. et al., Thromb Haemost 2016;116(5):967-74
(2) Klok FA et al., Respir Med 2010;104(11):1744-9
(3) Sanchez O. et al., J. Thromb. Haemost 2010;8(6):1248-55