Les vulvites et vulvo-vaginites de la fillette sont un motif très fréquent de consultation en médecine générale. On parle de vulvo-vaginite quand la vaginite est associée à une irritation de la vulve.
Dans l’enfance, tout prédispose la petite fille à présenter une vulvite :
– des particularités anatomiques : les petites surtout et les grandes lèvres ne sont pas encore développées et ne protègent donc pas efficacement le vestibule, la distance hymen-anus est minimale et cette proximité favorise l’ensemencement par des germes digestifs ;
– des caractéristiques physiologiques : la muqueuse vulvaire non œstrogénéisé est extrêmement fine, fragile, l’absence de bacille de Döderlin et le pH alcalin diminuent les possibilités de défense ;
– l’ouverture physiologique de l’hymen qui s’ouvre spontanément à chaque miction favorisant une rétention d’urine à la partie inférieure du vagin, ce liquide qui stagne est surinfecté par des germes locaux, provoquant une vulvite souvent associée à des leucorrhées nauséabondes ;
– parfois aussi une hygiène défectueuse surtout entre 3 et 5 ans quand l’enfant devient autonome pour sa toilette ;
– certains facteurs favorisent ces vulvites : une infection à oxyures, une fragilité de la peau chez les enfants atopiques, des traitements antibiotiques (1).
Les signes cliniques
Il s’agit le plus souvent de brûlures, en urinant notamment, de douleurs vulvaires, d’une dysurie sans pollakiurie, de démangeaisons. Le linge de l’enfant peut être souillé par des pertes colorées le plus souvent non malodorantes. Il faut rechercher l’existence d’un prurit anal et nocturne qui oriente vers une oxyurose (en cause dans environ 34 % des cas) et s’assurer de l’absence de traces de sang.
Les vulvovaginites sont beaucoup moins fréquentes que les vulvites.
La simple observation de la vulve suffit le plus souvent. L’enfant doit être rassurée, examinée avec douceur, en position de la « grenouille », jambes écartées, talons contre les fesses. La région vulvaire sera bien vue en posant ses pouces à la base des grandes lèvres et en imprimant une pression douce en bas et en dehors sans tirer sur la fourchette vulvaire.
On peut retrouver à l’examen un érythème des grandes lèvres, voire du périnée et de la marge anale. Un érythème intense à limites nettes s’étendant de la région peri-anale à la vulve évoque une infection streptococcique. La présence de sécrétions blanchâtres (segma) dans les sillons interlabiaux est physiologique mais témoigne d’une hygiène insuffisante. L’hymen est parfois béant, mais à la différence d’un hymen abusé, il ne présente pas d’encoche ni de déchirure. L’existence de pertes vaginales peut être confirmée en faisant tousser l’enfant (1).
Il faut toujours penser à un corps étranger intravaginal en présence de pertes vaginales abondantes souvent striées de sang et malodorantes et, dans ce cas, adresser directement à une consultation spécialisée hospitalière.
Les germes responsables
Il s’agit surtout de streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. En l’absence d’imprégnation œstrogénique, le Candida albicans est rarement en cause avant la puberté. Cependant, il existe d’authentiques mycoses génitales chez la petite fille, le diabète, l’obésité, la prise d’antibiotiques pouvant favoriser leur apparition , en particulier en période pré-pubertaire où les sécrétions hormonales peuvent avoir débuté sans pour autant que les règles ne soient apparues (3).
La flore vaginale est variée et il est inutile, dans la très grande majorité des cas, de recourir à un prélèvement. Celui-ci est traumatisant pour l’enfant et ne permet pas de déterminer le germe en cause. Il est essentiellement indiqué en cas de vulvo-vaginite très symptomatique ou dans un contexte de suspicion d’abus sexuel (la découverte de Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhæ ou Trichomonas doit alerter, leur présence étant un argument de valeur médico-légale).
Le traitement
Le généraliste qui connait bien l’enfant a une place privilégiée pour adapter ses conseils et rassurer les parents.
- Il importe avant tout de proscrire l’enchainement des prélèvements locaux et des traitements antibiotiques à répétition.
- Il n’y a pas d’indication à la prescription d’un antifongique.
- Dans la majorité des cas, il s’agit d’une vulvite simple dont le traitement repose sur les conseils d’hygiène intime et lors des mictions : toilette vulvaire correctement faite, à main nue avec du savon liquide doux sans colorant et sans parfum, suivie d’un rinçage à la pomme de douche et d’un séchage en douceur mais complet.
- Si la vulvite est accompagnée de leucorrhées, il est souhaitable de proposer pour la toilette intime, pendant 3 à 4 jours, des produits adaptés à l’enfant (Saforelle®, Saugella® antiseptique, Gyn-hydralin®, Uriage®, Aderma®…)
- En cas de vulvo-vaginite, on peut traiter la vulve douloureuse par l’application d’éosine, voire pendant une très courte période d’un peu de Bétadine et appliquer le matin une crème hydratante antiseptique comme Saforelle® crème. Seulement en cas d’irritation importante et d’aspect évocateur de lésion streptococcique, l’application locale de fucidine après la toilette peut accélérer la guérison.
- En cas de leucorrhées nauséabondes, du Polygynax® virgo est proposé. Son instillation doit être accompagnée d’explications précises pour les parents. Si l’amélioration n’est pas franche après 48 heures, un ECBU et une échographie à la recherche d’un corps étranger intravaginal sont nécessaires
- Il faut toujours penser à une oxyurose et ne pas hésiter à prescrire un traitement antiparasitaire associé.
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