Médecine libérale : des piliers qui résistent

Fragiles mais debout : définis en 1928, les piliers de la médecine libérale ont subi divers coups de boutoir depuis 50 ans. La liberté de choix du patient reste une réalité en dépit de la réforme de 2004 qui a mis en place un parcours « fléché » autour du médecin traitant (successeur du médecin référent), sous peine de moindre remboursement. Une contrainte limitée, très loin de la médecine de filières ou des réseaux de soins fermés qui existent dans certains pays.

La liberté d'installation a vacillé en 2009, à la faveur de la loi Bachelot, avec le contrat santé solidarité obligatoire, rapidement abrogé. Il prévoyait que les médecins des zones surdotées portent assistance à leurs collègues des zones sous-dotées, faute de quoi ils seraient astreints à une pénalité. Depuis dix ans, les assauts de parlementaires (notamment ruraux) pour imposer la coercition à l'installation – par le biais du conventionnement sélectif ou des installations forcées en début de carrière – sont méthodiquement repoussés par les différents gouvernements. 

Le paiement direct l’acte reste très largement majoritaire en ville (83 %) même si, avec les conventions de 2011 et de 2016, les forfaits ont gagné du terrain (ROSP, forfaits patientèle et structure). Quant aux modes dérogatoires à la « séquence » ou à l'« épisode de soins », à « l'intéressement » ou « populationnel », ils restent en phase expérimentale. La liberté de prescription en revanche est de plus en plus encadrée depuis les années 80, avec le renforcement des règles conventionnelles de maîtrise des dépenses (médicaments, IJ, transports, etc.) et le poids croissant des recos de la HAS. Il y a un an, la polémique autour du midazolam avait marqué le secteur. Le débat a pris un tour nouveau et inflammable avec les appels de collectifs réclamant la liberté de prescription en ville de certains traitements – dont l'hydroxychloroquine – contre le Covid.