IRM cardiaque, des changements sans précédent

L’IRM cardiaque de stress dans sa forme actuelle permet la détection d’une maladie coronaire obstructive, après l’injection d’un agent vasodilatateur (adénosine, dipyridamole ou regadenoson), ou plus rarement de dobutamine.

Une nouvelle méthode de stress

Très récemment, l’équipe canadienne du Pr Matthias Friedrich a proposé une nouvelle méthode de stress ne nécessitant pas l’injection d’un agent dédié (1). En effet, cette équipe vient de montrer des performances diagnostiques similaires à travers un nouveau protocole de stress reposant sur des manœuvres d’hyperventilation du patient lors de son examen. Ainsi dans cette étude, l’analyse de 122 patients suspectés de maladie coronaire a permis de mettre en évidence pour ce nouveau protocole une sensibilité de 81 % et une spécificité de 86 %, en utilisant à la fois une analyse visuelle de la présence d’un défaut de perfusion et l’analyse du strain myocardique au stress (1). Ce protocole n’est bien sûr pas applicable à tous les patients, et nécessite d’être validé à plus grande échelle, mais il ouvre brillamment la voie à de nouvelles méthodes de stress plus faciles pour le patient.

Un obstacle fréquemment évoqué pour la réalisation de l’IRM concerne la présence d’un pacemaker. De nombreuses données ont déjà montré que la réalisation d’une IRM chez un sujet porteur d’un pacemaker IRM-compatible, ne présentait aucun risque pour le patient, à condition que le pacemaker soit évalué en amont de l’examen par un rythmologue (2). Une autre difficulté est que le pacemaker peut entraîner certains artefacts métalliques sur les images (3). Jusqu’alors, il n'existait que très peu de données sur l’impact de ces artefacts en termes de performances diagnostiques et pronostiques. Dans une étude française récente regroupant 224 patients avec un pacemaker IRM-compatible, la performance diagnostique de l’IRM de stress est restée excellente dans la quasi-totalité des cas, avec une qualité d’image jugée bonne à excellente dans 84,1 % des segments du ventricule gauche (VG) et une confiance dans le diagnostic final dans 95 % des cas (4).

Au-delà de la performance diagnostique, cette étude nous rassure également sur la valeur pronostique de l’IRM de stress chez les patients porteurs de pacemaker, avec une excellente prédiction de la survenue des évènements cardiovasculaires sévères en cas d’ischémie (similaire aux résultats déjà décrits dans la population générale), après un suivi médian de sept ans (4).

Premier index de couplage auriculoventriculaire gauche

De nombreuses études ont montré la valeur pronostique à long terme de multiples paramètres fonctionnels évaluant séparément le ventricule gauche (volumes, fraction d’éjection, strain…) et l’oreillette gauche (OG). Cependant, VG et OG sont étroitement liés dans leur fonctionnement, véritable couple connecté sur le plan hémodynamique de façon préférentielle en fin de diastole. C’est à partir de ce rationnel que l’équipe du Pr Joao Lima au sein du Johns Hopkins Hospital à Baltimore, a proposé cette année, le premier index de couplage auriculoventriculaire gauche évalué en IRM cardiaque ! La définition de ce nouvel index (5), nommé « LACI », est très simple car il s’agit du volume télédiastolique de l’OG divisé par celui du VG (voir figure). Plusieurs études publiées cette année ont évalué la valeur pronostique de ce nouvel index au sein de la cohorte américaine MESA, constituée de 6 814 individus indemnes de maladie cardiovasculaire à l’inclusion, avec un suivi clinique médian de plus de 16 ans (5-7). Ainsi, la valeur pronostique du LACI était supérieure à n’importe quel autre index évaluant le VG ou l’OG séparément pour la prédiction des évènements cardiovasculaires, au sein de cette population en prévention primaire. Plus qu’un énième index d’imagerie cardiaque, le LACI est un véritable signal plaidant pour l’évaluation simultanée du couplage auriculoventriculaire gauche dans notre pratique quotidienne.

Nous vivons actuellement une période de progrès sans précédent dans le monde de l’imagerie cardiovasculaire multimodale. L’IRM cardiaque, ainsi que le scanner (voir encadré), deviennent des outils indispensables au quotidien pour la prise en charge des patients, avec une évaluation non invasive de plus en plus performante. Certes, l’accès à l’IRM cardiaque reste encore trop limité aujourd’hui à l’échelle nationale. Mais incités année après année par de plus en plus d’Evidence Based Medicine, les pouvoirs publics finiront progressivement par faciliter le développement de ces techniques devenues aujourd’hui absolument indispensables à la prise en charge de nos patients.

Service de Cardiologie, CHU Lariboisière (Paris)
(1) Ochs MM et al. Hyperventilation/Breath-Hold Maneuver to Detect Myocardial Ischemia by Strain-Encoded CMR: Diagnostic Accuracy of a Needle-Free Stress Protocol. JACC Cardiovasc Imaging 2021:S1936-878X(21)00204-7.
(2) Nazarian S et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices. N Engl J Med 2017;377:2555-64.
(3) Shinbane JS et al. MR imaging in patients with pacemakers and other devices: engineering the future. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:332–3.
(4) Pezel T et al. Diagnostic Accuracy of Stress Perfusion CMR for Risk Stratification in Patients With MR-Conditional Pacemakers. JACC Cardiovasc Imaging 2021:S1936-878X(21)00504-0.
(5) Pezel T et al. Left Atrioventricular Coupling Index as a Prognostic Marker of Cardiovascular Events: The MESA Study. Hypertension 2021:HYPERTENSIONAHA12117339.
(6) Pezel T et al. Left Atrioventricular Coupling Index to Predict Incident Heart Failure: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Frontiers in Cardiovascular Medicine. (7) Pezel T et al. Change in Left Atrioventricular Coupling Index on Cardiac MRI to Predict Incident Atrial Fibrillation: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Radiology 2022.
(8) Hoshino M et al. Prognostic value of pericoronary inflammation and unsupervised machine-learning-defined phenotypic clustering of CT angiographic findings. Int J Cardiol 2021;333:226–32.
(9) Almeida S et al. Feasibility of measuring pericoronary fat from precontrast scans: Effect of iodinated contrast on pericoronary fat attenuation. J Cardiovasc Comput Tomogr 2020;14:490–4.