Sténose aortique asymptomatique : vers un remplacement valvulaire précoce

Le remplacement chirurgical de la valve aortique précoce (SAVR : surgical aortic valve replacement) fait l’objet d’une recommandation de classe Ia dans les guidelines européennes et américaines pour les sténoses aortiques serrées chez les patients symptomatiques, où elle constitue la meilleure option thérapeutique pour améliorer les symptômes, la qualité de vie et la survie. Mais dans les rétrécissements aortiques (RA) sévères chez des personnes asymptomatiques avec une bonne qualité de vie, une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) normale et un risque a priori bas de complications, la conduite à tenir ne fait pas consensus, entre le choix d’une surveillance « vigilante » afin de dépister précocement la survenue de signes cliniques ou le remplacement valvulaire. Or, si le risque de mort subite est a priori faible (1 % par an), il reste néanmoins un peu supérieur à celui de la population générale. De plus, un RA sévère s’accompagne potentiellement sur le long terme d’une atteinte fonctionnelle et structurelle du cœur susceptible de progresser et de devenir irréversible, avec augmentation du risque de complications cardio- ou cérébro-vasculaires et de décès.

Moitié moins d’évènements cardiovasculaires

L’essai international AVATAR (Aortic Valve replAcemenT versus conservative treatment in Asymptomatic seveRe aortic stenosis trial) mené dans neuf centres issus de sept pays européens (1), avait pour objectif de comparer la tolérance et l’efficacité du remplacement valvulaire chirurgical précoce chez des patients asymptomatiques avec un RA sévère (surface valvulaire ≤ 1 cm², vitesse du jet aortique > 4 m/s ou gradient trans-aortique moyen ≥ 40 mm Hg) et une FEVG normale (> 50 %). Les tests d'effort devaient être négatifs afin d’écarter toute symptomatologie a minima. Les 157 patients (âge moyen 67 ans, 57 % d'hommes) ont été randomisés entre la chirurgie précoce (78 sujets dont 72 ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique) ou le traitement conservateur de référence sous surveillance (79 personnes).

Après un suivi moyen de 32 mois, dans une analyse en intention de traiter, les évènements du critère principal d’évaluation (décès de toute cause, infarctus du myocarde [IDM], AVC ou hospitalisation pour IC) étaient moins nombreux avec la chirurgie précoce que dans le bras contrôle sous surveillance (13 versus 26, HR = 0,46, p = 0,02). Le délai avant la survenue d’une IC ou d’un décès toutes causes confondues était significativement plus court dans le groupe traitement conservateur par rapport au bras chirurgie précoce (HR = 0,40, p = 0,013).

Dans le groupe de chirurgie précoce, un patient est décédé dans les 30 jours suivant l'opération. Le taux de mortalité peropératoire de 1,4 % dans ce groupe correspond à ce qu’on peut observer dans ce type de chirurgie.

« Ces résultats apportent des arguments solides en faveur d’un remplacement valvulaire précoce dans les sténoses aortiques sévères et une fonction ventriculaire gauche normal, chez des patients à faible risque chirurgical et en l’absence d'autres comorbidités majeures, quelle que soit la symptomatologie », concluait le Pr Marko Banovic (Serbie)

(1) Banovic M et al. AHA 2021. Abst LBS.01