Les principes qui régissent la réduction du LDL-C

La relation causale entre le LDL-cholestérol (LDL-C) et la maladie athéromateuse est aujourd’hui parfaitement établie. L’analyse des données issues d’études observationnelles et d’essais randomisés a démontré qu’il est possible de réduire le risque cardiovasculaire en abaissant le taux de LDL-C par un traitement médicamenteux au long cours (statines, ézétimibe mais aussi nouveau traitements comme les inhibiteurs de PCSK9).

The lower is better 

Dans leurs recommandations, les experts de la société européenne de cardiologie et de la société européenne d'athérosclérose soulignent que la réduction du risque relatif d’événement cardiovasculaire est proportionnelle à la baisse absolue du LDL-C. Autre grand principe guidant la stratégie de baisse du LDL-C : « the lower is better », ou plus c’est bas, mieux c’est. Les études menées avec les statines, l’ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9 ont confirmé la sécurité de cette réduction jusqu’à une valeur cible < 55 mg/dL.

Le choix de la cible lipidique de LDL-C est donc guidé par deux paramètres : le risque cardiovasculaire global présenté par le patient, quelle qu’en soit la cause (échelle SCORE) et le taux basal de LDL-C, qui détermine le niveau de réduction du risque qui peut être atteint.

Les recommandations précisent ainsi les différentes catégories de risque, la place des mesures hygiénodiététiques et celle d’une intervention médicamenteuse, en indiquant pour chaque niveau de risque l’objectif lipidique : 116 mg/dL chez les sujets à faible risque, 100 mg/dL en cas de risque modéré, 70 mg/dL et réduction d’au moins 50 % par rapport au taux basal pour les patients à haut risque et enfin, 55 mg/dL et réduction d’au moins 50 % chez ceux à très haut risque.

Dépister les patients à haut risque

Les experts estiment que les efforts doivent prioritairement porter sur le dépistage des sujets à haut risque et très haut risque d’événement cardiovasculaire dans les dix ans, qui sont ceux les plus susceptibles de bénéficier à court terme d’un traitement hypolipémiant agressif.

Mais le risque cardiovasculaire global découlant de l’interaction de plusieurs facteurs de risque, les recommandations rappellent que la recherche de ces facteurs de risque, comprenant le profil lipidique, devrait concerner de façon plus large tous les hommes à partir de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées.

(1) 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. D’après la communication du Pr Colin Baigent, Oxford, Royaume-Uni.