Quelle molécule privilégier quand un patient en état de mal épileptique ne répond pas aux benzodiazépines ? Alors que près d'un tiers présentant une crise épileptique anormalement longue (≥ 5 minutes) ou présentant des crises répétées est réfractaire à la première ligne de traitement, la question n'était pas élucidée.
Dans « The New England Journal of Medicine », un essai soutenu par les Instituts nationaux de la santé américains (NIH) montre chez 384 patients enfants et adultes que trois antiépileptiques IV font aussi bien les uns que les autres.
Arrêt de la crise et état de conscience à 60 minutes
Le lévétiracétam (Keppra), le valproate (Dépakine) et la fosphénytoïne (Prodilantin) ont tous les trois permis de faire cesser la crise et d'améliorer l'état de conscience à 60 minutes (critère primaire) chez près de la moitié des participants. La tolérance était comparable avec autant d'effets secondaires dans chaque groupe.
Réalisé dans des conditions difficiles en contexte d'urgence, cet essai randomisé en aveugle, appelé ESETT (pour Established Status Epilepticus Treatment Trial), apporte une réponse claire et rassurante. Pour Robin Conwitt, directeur de programme aux NIH dans la section « troubles neurologiques et accident vasculaire cérébral » et co-auteur : « Les médecins peuvent être confiants sur le fait que le traitement particulier choisi pour leur patient est sûr et efficace et pourra les aider à éviter d'avoir à intuber le patient et de l'hospitaliser en réanimation ».
Près de 40 % d'enfants
Dans ce travail, les chercheurs ont inclus 39 % d'enfants (de 2 à 17 ans), 48 % d'adultes (18 à 65 ans) et 13 % de seniors (> 65 ans). Pour la grande majorité (87 %), le diagnostic d'état de mal épileptique a été confirmé a posteriori, mais 10 % ont présenté en réalité une crise psychogène non épileptique.
L'arrêt de la crise à 60 minutes a été observé dans 47 %, 45 % et 46 % des cas respectivement dans le groupe lévétiracétam (n = 68/145), fosphénytoïne (n = 53/118) et valproate (n = 56/121). Davantage d'épisodes d'hypotension et d'intubation ont été rapportés dans le groupe fosphénytoïne, davantage de décès dans le groupe lévétiracétam, mais « ces différences n'étaient pas significatives », notent les auteurs.
Personnaliser le traitement
Dans l'éditorial, le Pr Phil Smith de Cardiff explique que, pour choisir le type de molécule, les médecins doivent prendre en compte des facteurs tels que : la cause de l'état de mal, les comorbidités (allergie, hépatopathie, maladie rénale, hypotension, arythmie, alcoolodépendance, toxicomanie), le traitement antiépileptique habituel, le coût et le statut réglementaire national.
Pour le Dr Robert Silbergleit, auteur senior, le pronostic serait déterminé par d'autres facteurs que les médicaments : « Les différences de façons de faire entre les médecins sur comment traiter l'état de mal, par exemple quand administrer davantage de médicaments ou quand réaliser une anesthésie et mettre sous ventilation mécanique, pourraient être plus importantes que les traitements spécifiques utilisés pour contrôler la crise chez les patients ».
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