L’endoscopie thoracique interventionnelle s’est développée initialement en oncologie, pour le diagnostic et le traitement des complications obstructives du cancer du poumon proximal. Si son apport était limité aux voies aériennes centrales (3 ou 4 divisions bronchiques), ses applications se sont maintenant considérablement étendues, avec de nouvelles techniques permettant d’accéder au poumon périphérique et au médiastin.
Diagnostic et traitement des cancers du poumon
En ce qui concerne le diagnostic, l’écho-endoscopie a permis de grandes avancées en autorisant le prélèvement des lésions médiastinales (écho-endoscopie linéaire). D’autres techniques sont en pleine expansion pour accéder aux nodules périphériques, comme le recours à des mini-sondes d’échographie, la navigation électromagnétique et tout récemment le robot. Ces techniques permettent de ramener à moins de 5 % le taux de complications, pneumothorax ou hémorragie. À l’avenir, elle devrait aussi se faire une place dans le traitement local des CP non opérables grâce aux techniques émergentes de radiofréquence, de photothérapie dynamique ou encore d’application de vapeur, des techniques qui sont en cours d’évaluation dans des essais cliniques. L’endoscopie aura ainsi un rôle majeur dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des nombreux nodules pulmonaires qui seront mis en évidence dans le cadre des programmes à venir du dépistage du CP.
Emphysème, asthme et BPCO
« Depuis plus d’une dizaine d’années, l’endoscopie s’adresse aussi à d’autres pathologies respiratoires, comme l’emphysème, avec les techniques de réduction de volume moins invasives que la chirurgie classique », explique le Pr Nicolas Guibert (Toulouse). La pose de valves unidirectionnelles au niveau du lobe du poumon le plus atteint entraîne une atélectasie et permet de restaurer la fonction diaphragmatique ; la pose de petites spirales, qui permettaient aussi de réduire le volume emphysémateux et d’améliorer l’élasticité pulmonaire, est actuellement suspendue, mais d’autres techniques sont en cours d’évaluation, ainsi l’injection de vapeur pour provoquer une réaction inflammatoire et donc une rétraction des zones les plus atteintes.
Ces techniques d’intervention thérapeutique sont actuellement limitées à des centres de référence, en particulier à ceux qui sont adossés à une unité de soins intensifs, du fait du risque de complications particulières, essentiellement le pneumothorax. Actuellement, le nombre de patients candidats est limité, la technique ne s’adressant qu’à des personnes bien sélectionnées et handicapées malgré un traitement médical bien conduit, avec un emphysème sévère sans exacerbations provoquant une distension très marquée et un lobe cible.
Dans les formes de BPCO avec exacerbations fréquentes, un grand essai (Airflow-3) est en cours, pour savoir si la dénervation pulmonaire ciblée par radiofréquence diminuerait les exacerbations dans ce phénotype.
Chez les asthmatiques sévères, on a maintenant 10 ans de recul sur la thermoplastie. L’utilisation de la radiofréquence pour réduire l’épaisseur du muscle lisse bronchique permet de mieux contrôler les asthmes sévères, avec une bonne tolérance et une efficacité sur la réduction des exacerbations qui se maintient au long cours. Mais on n’a pas encore bien cerné le profil du patient répondeur, aussi cette technique se situe plutôt en dernier recours, après échec des autres traitements – les biothérapies améliorant maintenant une grande majorité des asthmes graves.
Des progrès ont aussi été réalisés dans les prothèses des voies aériennes, qu’on peut fabriquer sur mesure à partir du scanner du patient avec une impression 3D, dans les sténoses des voies aériennes avec une anatomie complexe, pour lesquelles les prothèses de série ne sont pas adaptées.
Entretien avec le Pr Nicolas Guibert (Toulouse)
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