La toux d'hypersensibilité, entité définie par les anglo-saxons, se distingue en tout point des autres toux chroniques, en dehors de l'impact fortement délétère sur la qualité de vie des patients.
Si la reconnaissance du syndrome de toux d'hypersensibilité (CHS) est récente (2014)*, pour autant « le concept clinique, lui, est ancien, remet en perspective le Dr Roger Escamilla, service de pneumologie Hôpital Larrey (Toulouse) : c'est celui des toux chroniques (huit semaines au moins) chez un non-fumeur, en échec de toutes les lignes de traitement. » La prévalence de cette toux « maladie » reste inconnue. Seuls indices, la CHS concerne avant tout les femmes (70 %), aux alentours de la cinquantaine. Devant un CHS, il convient de rechercher une cause iatrogène - en particulier un traitement par IEC - et les trois grandes causes de toux au long cours que sont le reflux gastro-œsophagien, les pathologies ORL (rhinorrhée postérieure, sinusite chronique ou allergique, dysfonction des cordes vocales et troubles de la déglutition) et pulmonaires (toux variante d'asthme, fibrose, BPCO, bronchectasies et autres bronchopathies chronique). Deux cas de figure se présentent alors : soit la toux réfractaire survient dans un contexte connu mais la prise en charge de la ou des causes n'a pas permis la disparition de la toux, soit elle reste d'étiologie inconnue, parfois dans un contexte psychologique particulier.
Une perturbation du réflexe tussigène
La toux chronique par hypersensibilité est un modèle de neuropathie « sensitive » : à la suite d'une infection respiratoire, d'une inflammation du bas œsophage, d'un choc psychologique ou autre circonstance, le réflexe de la toux est perturbé de façon permanente. La sensibilisation du réflexe est périphérique avec une augmentation de la sensibilité et du nombre des récepteurs en particulier des TRPV1 au niveau périphérique et/ou niveau central bulbaire. « La caractéristique clinique qui doit faire penser à une toux neuropathique est la description par le patient de fourmillements, d'un picotement, de dysesthésies au niveau pharyngé ou trachéal, ajoute le Dr Escamilla, alors même que les muqueuses sont parfaitement saines. » Toute la difficulté est d'identifier l'événement déclencheur princeps qui a entraîné une sensibilisation du réflexe tussigène. Repérer les stimuli en est une autre. En effet, alors que certains patients se mettent à tousser à cause de stimuli présents à des concentrations très faibles (parfums, odeurs fortes…), d'autres partent dans des quintes de toux irrépressibles à cause de facteurs non tussigènes (activité physique, parler au téléphone, rire, stress, changement de température ambiante, hyperventilation, position couchée…).
Côté thérapeutique, le médecin est souvent démuni. Les antitussifs centraux pouvant être inefficaces, il peut se tourner vers les neuromodulateurs comme la gabapentine (hors AMM). Dans l'attente de nouveaux antitussifs, les pastilles au menthol font peu ou prou l'affaire, en raison de leurs propriétés pharmacologiques anesthésiques et antitussives au niveau du pharynx. Dans le pipeline, un antagoniste des récepteurs purinergiques P2X3 amorce la phase 3. La sophrologie, l'ostéopathie, l'orthophonie et la rééducation en cas de trouble de la déglutition représentent un complément souvent utile dans la prise en charge du tousseur chronique.
* Morice AH et al. Eur Respir J. 2014 Nov;44(5):1132-48
À noter le Congrès «Toux chronique de l'adulte » à Toulouse les 8 et 9 décembre 2017, sous l'égide de la SPLF
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