Bisphosphonates : quelle durée de traitement pour un effet bénéfique ?

Les bisphosphonates (alendronate, risendronate et acide zolédronique) sont indiqués dans le traitement des ostéoporoses fracturaires ou densitométriques, chez des patients ayant un haut risque de fracture. Leur efficacité est démontrée par plusieurs essais cliniques et méta-analyses. Par rapport au placebo, l’alendronate diminue respectivement de 44%, 40% et 17% le risque de fracture vertébrale, du col fémoral et non-vertébrale des patients ostéoporotiques (1). De même, l’acide zolédronique, en perfusion annuelle de 5 mg, réduit respectivement de 72% et 35% le risque de fracture à 12 et 24 mois (2). Dans cette dernière méta-analyse, l’acide zolédronique diminue le risque de mortalité de 59% et 24% à 12 et 24 mois, par rapport aux patients non traités. Mais combien de temps le traitement par bisphosphonates doit-il durer pour être bénéfique ? 

Une méta-analyse chez les femmes ménopausées

Une méta-analyse récemment publiée (3), réalisée sur dix essais cliniques randomisés, a regroupé au total 23 384 femmes avec une ostéoporose fracturaire ou non, un âge moyen entre 63 et 73 ans et un suivi entre 12 et 48 mois. En effet, seuls les essais concernant les femmes ménopausées, avec ou sans fractures vertébrales, étaient inclus dans cette méta-analyse. Les études cliniques, menées sur les hommes et les ostéoporoses avec fractures du col fémoral, étaient exclues. 

Evaluer le délai jusqu’à l’apparition du bénéfice

Les auteurs ont déterminé la durée minimale de traitement par bisphosphonate pour obtenir un effet bénéfique (« time to benefit », TTB). Cette notion de TTB est intéressante chez les patients très âgés, avec de multiples comorbidités, où l’introduction d’une nouvelle médication s’accompagne souvent d’un important risque d’effets secondaires. Parallèlement, est également définie la notion de durée de traitement avant l’apparition d’un effet secondaire (« time to harm », TTH). Ainsi, même lorsque l’indication d’un traitement est juste, celui-ci peut être rediscuté si la TTB dépasse largement l’espérance de vie des patients. Si ce type d’analyse a déjà été effectué pour les chimiothérapies et les études cardiovasculaires, c’est la première fois concernant l’ostéoporose. 

Au moins 12 à 20 mois de traitement nécessaires

La durée moyenne pour éviter la survenue d’une fracture non-vertébrale, chez 100 patientes sous bisphosphonates, était de 12,4 mois (IC95% 6,3-18,4). Sur 200 femmes traitées, le délai atteignait 20,3 mois pour éviter une fracture du col (IC95% 11,0-29,7) et 12,1 mois (IC95% 6,4-17,8) pour une fracture vertébrale.

Cette étude suggère la nécessité d’un temps relativement long de traitement sous bisphosphonates, pour obtenir un effet bénéfique sur la prévention des fractures, en particulier pour celles du col. Les auteurs n’ont pas pu différencier les patientes avec ostéoporose fracturaire de celles avec ostéoporose densitométrique. Le TTB devrait être beaucoup plus court dans le cadre des préventions secondaires.

(1) Eastell R et al. Pharmacological management of osteoporosis in postmenauposal women: an endocrine society clinical practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1595-1622.
(2) He B et al. Zoledronic acid and fracture risk: a meta-analysis of 12 randomized controlled trials. 2021. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021 Feb;25(3):1564-1573.
(3) Deardorff et al. Time to benefit of bisphosphonate therapy for the prevention of fractures among postmenopausal women with osteoporosis. A meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2022 Jan 1;182(1):33-41.