Intervenir tôt, mais à bon escient !

Par rapport aux recommandations 2 016 de l’EULAR, celles de la SFR tiennent compte de nouvelles données et du contexte français. Elles se veulent simples et accessibles à tous afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie très fréquente (0,9 % de la population adulte) mais encore négligée.

Intervenir dès la première crise

Première nouveauté, par rapport à l’EULAR et à ce qui se faisait classiquement, on recommande de prescrire le traitement hypo-uricémiant dès la première crise, à condition que la maladie ait été authentifiée, soit par un tableau clinique typique chez un homme de plus de 50 ans, souvent atteint de comorbidités cardiovasculaires, soit par une échographie caractéristique, soit par la mise en évidence de cristaux d’urate de sodium dans le liquide articulaire. Il ne peut être question de traiter une hyperuricémie associée à une douleur articulaire d’autre origine !

Le traitement de fond doit être le plus précoce possible, avant que les dépôts cristallins ne soient trop importants et dans la mesure du possible avant que ne se développent les comorbidités et en particulier l’insuffisance rénale. La goutte constitue en elle-même un facteur de risque de mortalité précoce.

Deuxième nouveauté, on préconise d’atteindre une cible d’uricémie, idéalement inférieure à 300 µmol (60 mg/l) chez tous les patients, que la goutte soit ou non tophacée. « Cette attitude est un peu plus agressive qu’avant, afin de soulager cette pathologie très douloureuse et limiter le risque de surmortalité même s’il n’a jamais été formellement démontré que l’abaissement de l’uricémie permet de juguler cette surmortalité » explique le Pr Thomas Bardin, hôpital Lariboisière (Paris). L’allopurinol reste l’hypo-uricémiant de première intention mais en cas d’insuffisance rénale on recommande plutôt le febuxostat, à condition qu’il n’existe pas de pathologie cardiovasculaire sévère. La question d’une corrélation entre maladies neurodégénératives et uricémie basse se vérifie surtout pour le Parkinson mais a été battue en brèche pour les démences. Quoi qu’il en soit, au taux recommandé de 300 µmol/l, aucune étude n’a mis en évidence de risque de maladie neurodégénérative.

Éduquer les patients

On insiste sur l’importance de l’éducation thérapeutique, garante d’une meilleure prise en charge. Le patient doit être clairement informé des objectifs du traitement hypo-uricémiant et de la nécessité d’une bonne observance au long cours.

En ce qui concerne le traitement de la crise, vu le terrain vasculaire et rénal volontiers présent chez les personnes atteintes de goutte, on est un peu réticent à un usage trop important des AINS. Le traitement de premier ligne en France reste la colchicine, à condition de la donner très rapidement dès le début de la crise en commençant par des doses plus faibles que traditionnellement, soit 1 mg suivi une heure après de 0,5 mg, qu’on adaptera ensuite à raison de 0,5 mg 2 ou 3 fois par jour en fonction de l’évolution de la crise. La colchicine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique et aussi en cas de coprescription de macrolides, de cyclosporines et à un moindre degré d’inhibiteurs calciques.

Les patients doivent être munis d’une ordonnance leur permettant de se faire délivrer les médicaments de la crise très rapidement avec la manière de les employer.