L’inflammation vasculaire est un facteur essentiel dans la progression de l’athérosclérose et la survenue des événements cardiovasculaires (CV). La polyarthrite rhumatoïde (PR) augmente le risque CV d’environ 50 %, selon de multiples mécanismes liés à l’utilisation des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’activité persistante de la maladie, et la présence d’une inflammation systémique.
La diminution de l’inflammation par la colchicine ou un anticorps monoclonal bloquant l’interleukine-1β (canakinumab) réduit les événements CV (1, 2, 3). En revanche, le méthotrexate (MTX) n’a pas d’effet cardioprotecteur chez des patients ne souffrant pas de PR. Cependant, des études non randomisées suggèrent un effet important des immunomodulateurs sur la survenue des événements CV au cours de la PR : réduction de 54 % par les anti-TNF, de 21 % par le MTX et augmentation de 47% par les corticoïdes.
Anti-TNF/MTX versus trithérapie
Récemment publiée, une étude randomisée contrôlée (4) a comparé l’effet d’un traitement associant anti-TNF et MTX sur l’inflammation vasculaire au cours de la PR, par rapport à celui d’une triple thérapie (MTX, salazopyrine et plaquénil).
L’inflammation vasculaire était évaluée par la consommation du glucose marquée au fluor-18 (18fluoro-2-désoxyglucose [FDG]) par PET-Scan, en calculant le ratio cible/bruit (RCB). Cette valeur du RCB mesurée par PET-18FDG est une méthode reproductible, bien corrélée avec les marqueurs histologiques de l’inflammation vasculaire. Le critère principal de jugement était la variation du RCB maximal du segment vasculaire le plus atteint (carotides ou aorte), entre l’inclusion et après 24 mois de traitement.
Au total, 115 patients (âge moyen 58 ans, 82 femmes) ayant une PR active (DAS 28-CRP de 4,8) sous MTX (dose moyenne de 20 mg/semaine) ont été randomisés. Les deux groupes de patients étaient homogènes à l’inclusion en termes de durée d’évolution de la PR (1,4 an), de sévérité, de comorbidités et de prise de corticoïde.
Une diminution significative de l’inflammation vasculaire
L’inflammation vasculaire estimée par le PET-18FDG était identique dans les deux groupes à l’inclusion et après 24 mois de traitement. Mais les deux traitements ont réduit de façon significative l’inflammation vasculaire : diminution du RCB de 0,24 (DS 0.51, p = 0,001) dans le groupe anti-TNF et de 0,19 (DS 0.51, p = 0,001) dans le bras trithérapie. La diminution de l’inflammation vasculaire était similaire pour les deux traitements, qui ont réduit l’activité de la maladie de façon identique. Cependant, elle n’était corrélée ni à l’amélioration clinique, ni à aucun des composants du DAS 28-CRP.
Les résultats de cette étude suggèrent que l’inflammation vasculaire, associée à la PR, peut être réduite par un traitement efficace. Les auteurs pensaient que les anti-TNF auraient un effet protecteur plus important, par rapport au traitement de fond conventionnel synthétique (DMARDs) du bras comparateur. En effet, le TNF a des effets pro-inflammatoires, pro-coagulants et pro-apoptotique sur les cellules endothéliales. L’absence de différence pourrait être expliquée par la faible taille de l’échantillon.
Cette étude a aussi d’autres limites : la courte durée de suivi, l’absence de procédure en aveugle et d’évaluation des événements CV. Pour évaluer correctement l’effet CV d’un traitement, un plus grand échantillon (portant sur plus d’un millier de patients) et une durée de suivi de plusieurs années sont nécessaires.
(1) Tardif JC et al. Efficacy and safety of low dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019 Dec 26;381(26):2497-2505.
(2) Nidorf SM et al. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med 2020 Nov 5;383(19):1838-1847
(3) Ridker PM et al. Anti-inflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017 Sep 21;377(12):1119-1131
(4) Solomon D et al, Reducing cardiovascular risk with immunomodulators: a randomized active comparator trial among patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2023:82;324-330.
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