« Le congrès n’a pas été très riche en grands essais comparatifs mais il a plutôt donné lieu à quelques mises au point » a affirmé le Pr Jean Sibilia (Strasbourg). Il a néanmoins indiqué que l’Eular avait adopté de nouvelles modalités pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR), « maladie inflammatoire emblématique » qui atteint 300 000 personnes en France. Aujourd’hui, on dispose de 9 traitements biologiques qui ont une AMM, dont 5 anti-TNF alpha (Enbrel (etanercept), Arava (Leflunomide), Remicade (infliximab), Humira (adalimumab), certolizumab (Cimzia) et quatre autres molécules, Orencia (abatacept) , MabThera (rituximab), Kineret (anakinra)et Roactemra® (tocilizumab). Il y a trois niveaux de refonte des recommandations. D’abord, le méthotrexate reste le traitement d’ancrage de première intention lorsqu’il est optimisé c’est-à-dire à raison de 20 à 25 mg par semaine et par voie sous-cutanée.
Traitement biologique
Deuxième point : lorsqu’il est inefficace au bout de six mois, il faut opter rapidement pour un traitement biologique. Tous ont le même niveau de preuve à la différence du rituximab qui n’arrive qu’en troisième intention faute d’AMM en cas d’échec au méthotrexate et qui ne peut donc pas être en deuxième intention. « Il y a eu un vrai choix de ne pas hiérarchiser les différentes molécules » a souligné le Pr Sibilia. En cas d’échec d’un biologique, il faut en tenter un autre voire opter pour le Mabthera (rituximab). Les sels d’or et le Plaquenil disparaissent, le Plaquenil reste une bonne indication dans le lupus.
Troisième point des recommandations dans la PR, on note un renforcement du rôle de la corticothérapie qui est justifié pour une durée de 3 à 6 mois à faible dose allant de 5 à 10 mg d’équivalent prednisolone. Mais il ne faut pas se contenter d’un résultat en demi-teinte sous corticothérapie, les objectifs étant devenus ambitieux sur les symptômes et la progression radiologique. « Un patient sous méthotrexate à dose standard et sous 15 mg de corticoïdes en dose chronique qui apparemment va bien ne reçoit pas le bon traitement car il a trop de cortisone depuis trop longtemps, on doit le passer au traitement biologique » a affirmé le Pr Sibilia. Il y a aussi des nouvelles molécules qui entrent en lice et pourrait modifier la donne à l’avenir.
Le tofacinib améliore les symptômes à court terme
Ainsi, plusieurs communications ont traité du tofacitinib qui n’est pas stricto sensu un biologique mais un inhibiteur des janus kinase (JAK) 1 et 3 (un type de tyrosine kinase). Il est administré par voie orale. Les janus kinases interviennent dans les syndromes inflammatoires par l'intermédiaire de la production de multiples cytokines, dont plusieurs interleukines impliquées dans l’inflammation. Le tofacitinib réduit, en particulier, la synthèse de cytokines induite par le TNF.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, il améliore les symptômes à court terme (6 mois) avec une efficacité comparable à celle de l'adalimumab (Humira). Il est efficace en particulier dans les formes résistantes au méthotrexate. Les résultats à plus long terme, notamment sur les destructions articulaires, ne sont pas connus chez l'homme mais la molécule semble les faire régresser sur un modèle animal. L'indication sur la polyarthrite rhumatoïde, résistante ou intolérante au méthotrexate a été acceptée par la FDA américaine, fin 2012 alors que l’agence européenne a estimé que le rapport bénéfice/risque n’était pas bon et elle a demandé des données complémentaires. Il est utilisé au Luxembourg, en Suisse, en Russie et au Japon et dans ces zones où il est prescriptible, il est en troisième choix après échec du traitement biologique.
Un travail original a utilisé des nanododies qui constituent une biotechnologie utilisant un morceau d’anticorps ou scaffold. C’est une nanotechnologie biologique dirigée contre le récepteur à l’IL-6 qui joue un rôle important dans la PR. Sa petite taille lui permet d’atteindre facilement les tissus et sa spécificité sur le récepteur évite théoriquement d’affecter d’autres voies métaboliques. Il se combine à l’albumine plasmatique, ce qui prolonge sa demi vie et son potentiel anti-inflammatoire. Le nanobody a une forte affinité pour le récepteur soluble à l’IL 6, ce qui permet d’espérer une plus grande rapidité d’action et un moindre potentiel à générer des anticorps neutralisants. Il peut être administré par voie IV ou SC. Une étude de phase I/II évaluant ce nanobody a été conduite durant 6 mois chez des PR actives modérées à sévères stables sous méthotrexate. À six mois, l’indice ACR s’est amélioré de 84 % et une rémission de 58 % a été obtenue selon l’évaluation du DAS 28. Aux différentes doses testées, la molécule était bien tolérée sans signal inquiétant sur la neutropénie ou les infections sévères.
Un anti-IL17 est évalué plutôt dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique que dans la PR. Le lupus motive un grand effort de recherche avec des molécules dirigées contre les lymphocytes B, l’interféron alpha. Le lamiquimod qui module l’immunité a fait l’objet d’une grande étude dans le lupus.
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