Les toxicomanes constituent aujourd'hui pratiquement le seul réservoir actif de l'hépatite C qui touche près de 40% des usagers de drogues même si sa prévalence semble orientée à la baisse. « 2020 devrait sonner le glas de l'hépatite C, prédit Victor de Lédinghen (service d’Hépato-Gastro-Entérologie, CHU de Bordeaux), grâce aux nouveaux traitements efficaces et bien tolérés, mais aussi grâce au dépistage facile et précoce par les tests de diagnostic rapide (TROD) et à une évaluation simple et rapide pour tous par le Fibroscan®. » Sur les trois TRODs candidats à la détection des anticorps anti-VHC, le test Oraquick® devrait être retenu, du fait de sa spécificité de 100% et sa sensibilité de 99% sur le sang capillaire et 100 et 97,8% pour le liquide craviculaire.
Inhibiteurs de protéase : une utilisation complexe
On a maintenant un an de recul pour l'utilisation des inhibiteurs de protéases. Deux molécules, le telaprevir et le boceprevir ont l'AMM pour une prescription dans les génotypes 1, en trithérapie en association avec le PEG IFN et la ribavirine, qu'il s'agisse de patients naïfs, rechuteurs ou non répondeurs, avec ou sans cirrhose.
L’efficacité avec les trithérapies varie globalement de 14 à 88% selon le type de virus, le stade de la maladie et les pathologies associées. Si la guérison peut être obtenue après une réponse partielle à la bithérapie, elle ne concerne plus que 10 à 15% des patients lorsque la réponse initiale était nulle. D'où la nécessité d'un suivi virologique étroit avec arrêt du traitement précoce en cas d'échec. Les schémas d'administration sont complexes mais certaines études montrent qu'ils peuvent être « allégés ». Le bocéprévir doit être administré à une posologie de 4 gélules 3 fois par jour en respectant 8 heures d'intervalle entre les prises ; on a cependant montré que chez les patients observants sur la durée de traitement (soit plus de 80% du temps), les décalages horaires ont peu d'impact sur la réponse virologique soutenue et ne constituent pas forcément une perte de chance. Quant au telaprevir, son efficacité est comparable, que sa prescription soit faite en deux ou trois prises par jour.
En revanche, la nécessité d'associer les prises médicamenteuses avec des collations grasses est un véritable problème pour ces patients dont l'appétit est souvent déficient. Ces traitements connaissent de nombreuses interactions médicamenteuses, en particulier avec les statines, les anti-épileptiques, les anti-rétroviraux et les anti-arythmiques et exposent à des effets secondaires graves comme l'anémie, en particulier chez les cirrhotiques. « L'adaptation posologique et l'arrêt temporaire du traitement sont à proscrire, afin d'éviter le risque de résistances virales qui peuvent être définitives », rappelle Pascal Melin (CH de Saint- Dizier), président de SOS Hépatites.
La mort programmée de l'interféron ?
D'autres inhibiteurs de protéases sont en cours d'études de phase III, et on attend les nouveaux DAA (Direct Acting Antiviral Agents), inhibiteurs des polymérases NSSA ou NSSB. Ces nouveaux traitements sont plus efficaces et mieux tolérés avec une durée de traitement plus courte. « Nous espérons avoir l'ATU ou l'AMM en 2014 de trois de ces molécules, le simeprevir, inhibiteur de protéase, le daclatasvir, inhibiteur de la polymérase NSSA et le sofosbuvir, inhibiteur de la poly- mérase NSSB et de disposer des autres molécules en 2015 avec des associations pratiquement sans effets secondaires », insiste l'addictologue.
Le sofosbuvir est très attendu, car il offre la possibilité d'un traitement sans interféron. Dans l'étude AVIATOR, l'association de trois DAA à la ribavirine donne un taux de réponse spectaculaire avec une excellente tolérance : après seulement 12 semaines de traitement, la réponse virologique soutenue est de 96% chez les patients naïfs de traitement et de 93% chez les non répondeurs, avec moins de 2% d'arrêts du traitement.
Chez les patients en échec après traitement par inhibiteurs de la protéase, la combinaison daclatasvir/ sofosbuvir, associée ou non à la ribavirine, permet d'obtenir une réponse virologique soutenue de pratiquement 100%, aussi bien avec 4 semaines que 12 semaines de traitement.
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