Le traitement focal prend ses marques

Aujourd’hui, avec des dosages très – voire trop – fréquents du PSA, on détecte de plus en plus de cancers de la prostate à bas risque pour lesquels le traitement global ne s’impose pas toujours. On peut alors proposer aux patients une surveillance active, mais qui peut parfois être psychologiquement mal supportée (lire encadré). N’y aurait-il donc pas une autre solution, entre surveillance et chirurgie ? « Il existe bien un traitement conservateur du sein, du rein, de la thyroïde… alors pourquoi pas un traitement conservateur de la prostate ? », s’est interrogé le Dr Xavier Cathelineau (Institut Mutualiste Montsouris, Paris) à l’occasion du congrès de l’EAU.

C’est dans ce contexte que s’inscrit la notion de traitement focal, une idée intermédiaire entre surveillance active et traitement global. « Les patients concernés sont ceux atteints de cancers à bas risque d’évolution, qui sont éligibles à la surveillance active. C’est-à-dire pour un PSA <10 et un score de Gleason ≤ 6 et moins d’un tiers des biopsies positives. Via un traitement focal, on pourrait soit les guérir, soit maîtriser l’évolution du cancer en minimisant les effets secondaires : dysfonction érectile et incontinence urinaire », avance l’urologue. Dans le détail, le traitement focal consiste à traiter l’hémiprostate (le lobe atteint). « À l’avenir, il pourra sans doute être encore plus précis, en traitant un quart de prostate, par exemple », poursuit-il. Plusieurs techniques sont utilisées : ultrasons, cryothérapie, curiethérapie ou photothérapie dynamique (Tookad), sans qu’à ce jour aucune ne se révèle supérieure à l’autre. « Le choix de la méthode sera orienté selon les caractéristiques de la tumeur, du volume prostatique et des antécédents du patient », commente Xavier Cathelineau, en ajoutant que la fusion image IRM sera à l’avenir incontournable.

Car le traitement focal du cancer de la prostate est plus compliqué qu’il n’y paraît. En effet, contrairement à d’autres cancers, il est souvent multifocal. Si une biopsie est négative, rien n’exclut qu’il y ait des cellules cancéreuses juste à côté. Il faut donc s’assurer qu’en traitant qu’un seul lobe, on ne passe pas à côté d’autres foyers cancéreux.

Dans ces conditions, le recours à l’imagerie est un élément important. « Aujourd’hui, nous disposons de la fusion image IRM, c’est-à-dire que l’on peut superposer les images d’IRM et d’échographie afin de faire une cartographie plus précise des lésions », indique le Pr Alexandre de La Taille (hôpital Henri-Mondor, Créteil). Cette imagerie très précise est utilisée dans le cadre du traitement focal, mais aussi du diagnostic et du traitement global. En pratique, après une première série de biopsies, on réalise une IRM. On fusionne ensuite ces images d’IRM avec les images échographiques. L’image obtenue permet de réaliser une deuxième série de biopsies et de les guider sur les zones les plus suspectes. Ainsi, la localisation des tumeurs et le traitement gagnent en précision.

« Quand on refait des biopsies à 6 mois de la thérapie focale, 90% des patients ont des biopsies négatives », indique Alexandre de La Taille.