Ac monoclonaux : encore une place pour certains patients malgré une efficacité mise à mal par Omicron

C’était à craindre, c’est désormais confirmé : face à Omicron, associé à un échappement immunitaire, les anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 disponibles en accès précoce en France voient leur efficacité reculer. C’est ce qu’a annoncé hier l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM).

Perte totale d'activité pour les cocktails de Lilly et de Roche

En effet, le cocktail bamlanivimab/etesivimab de Lilly, première association d’anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 à avoir fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU), apparaît totalement inactif contre Omicron, déplore l’ANSM dans un communiqué. Un résultat toutefois peu surprenant, cette bithérapie ayant déjà vu son activité décroître jusqu’à un niveau « non optimal » contre le variant Delta. D’où une suspension d’ATU du médicament.

Cette perte totale d’activité touche aussi le casirivimab/imdevimab (Ronapreve), de Roche et Régénéron. Ce traitement s’avérait pourtant actif contre le variant Delta dans diverses indications – que ce soit en prophylaxie pré ou post-exposition, en traitement curatif précoce ou plus tardif à l’hôpital.

Même le tixagévimab-cilgavimab (Evusheld), nouveau venu prometteur d’AstraZeneca, est affecté par Omicron, dans une moindre mesure toutefois. De fait, son pouvoir neutralisant est en partie conservé, bien qu’il apparaisse significativement diminué. « La combinaison Tixagevimab/Cilgavimab est 80 fois moins efficace contre Omicron que contre Delta », résume l’Institut Pasteur suite à la parution dans Nature d’une étude à ce sujet.

Ne pas abandonner les anticorps monoclonaux

Néanmoins, alors que l’épidémie progresse et continue de faire des victimes parmi les patients les plus vulnérables pourtant éligibles aux anticorps monoclonaux, les autorités sanitaires n'appellent pas à abandonner totalement ces médicaments.

Au contraire, elles encouragent à recourir plus encore à ce type de médicaments, qui apparaissent encore sous-utilisés dans l’Hexagone. « Il est une nouvelle fois demandé à l’ensemble des professionnels de santé qui suivent les patients à risque de faire des formes graves et non/mauvais répondeurs aux vaccins, comme les patients immunodéprimés, de les contacter sans délai pour évoquer avec eux les possibilités thérapeutiques en préventif/prophylaxie, ou en curatif dès réception du résultat positif du test », insiste un DGS-Urgent diffusé mardi.

Ronapreve en prophylaxie post-exposition et en curatif contre Delta

Certes, le bamlanivimab/etesevimab ne doit plus du tout être utilisé, cependant le Ronapreve, dont l’efficacité contre Delta se maintient, peut continuer d’être administré en prévention post-exposition, en traitement précoce ou plus tardivement à l’hôpital. Seule condition : l’infection ou l’exposition à risque soit bien associée au variant Delta – et non Omicron. Ainsi le traitement ne peut-il être administré « réalisée qu’après criblage à la recherche du type de variant infectant le patient index », détaille le DGS-Urgent.

Du moins théoriquement. Car en pratique, les autorités sanitaires autorisent plus de flexibilité. « Dans la situation actuelle, compte tenu des délais parfois très longs pour obtenir les résultats des tests de criblage, au regard de la situation épidémiologique au niveau local, un accès au Ronapreve pourra être envisagé au cas par cas après accord de l’ANSM via une autorisation d’accès compassionnel », nuance le DGS-Urgent.

Evusheld en prévention pré-exposition

Pour la prophylaxie pré-exposition, compte tenu de l’actuelle prédominance d’Omicron, seul le tixagévimab-cilgavimab peut désormais être utilisé. Et ce, toujours « chez les patients adultes à très haut risque de forme sévère et faiblement/non répondeurs à la vaccination après un schéma vaccinal complet OU non éligibles à la vaccination », rappelle le DGS-Urgent. Ainsi, pour les sujets concernés ayant déjà utilisé du Ronapreve en PrEP, « le passage à l’Evusheld® doit être fait le plus rapidement possible ou au plus tard un mois suivant la dernière injection de Ronapreve® et ne doit pas dépendre d’un dosage d’anticorps anti-S ».

Un potentiel mal pour un bien, le maniement de l’Evusheld apparaissant un peu plus aisé que celui du Ronapreve. En effet, l’administration par voie intramusculaire – qui reste toutefois soumise à surveillance pendant 30 minutes au moins – semble moins contraignante que la perfusion de Ronapreve. De plus, la demi-vie longue (6 mois) de cette nouvelle bithérapie permet d’espacer les injections – même si une sérologie doit être réalisée tous les 3 mois « afin de confirmer le délai de renouvellement du traitement », rappelle la DGS.

Attente de nouvelles molécules pour les patients infectés ou exposés à Omicron

Finalement, la situation la plus problématique est celle des patients vulnérables infectés par Omicron nécessitant le recours à un anticorps monoclonal, aucun médicament de ce type n'étant plus pour le moment autorisé en prophylaxie post-exposition ou en curatif contre le nouveau variant. De nouveaux anticorps monoclonaux susceptibles de couvrir ce besoin devraient cependant arriver en France, à l'instar de la monothérapie de sotrovimab (Xevudy), de GSK.

Ce traitement, qui a obtenu une autorisation européenne de mise sur le marché mi-décembre et qui devait faire l'objet d'un avis de la HAS ou de l'ANSM en janvier, semble toujours actif contre le nouveau variant d'après des « données consolidées in vitro », précise en effet le DGS-Urgent.