AIT, sténoses carotidiennes asymptomatiques, AVC
cryptogénique, etc. Lors des Journées de neurologie de langue française, plusieurs experts sont revenus sur les multiples visages des pathologies cérébrovasculaires.
Non, pathologie cérébrovasculaire ne rime pas toujours avec AVC constitué ou athérome ! En témoignent plusieurs communications des Journées de neurologie de langue française (JNLF, Toulouse, 28-31 mars) qui ont permis de souligner la diversité des atteintes cérébrovasculaires.
AIT, véritable syndrome de menace cérébrale
Premier constat : 65 % des nouveaux accidents ischémiques cérébrovasculaires en Europe occidentale sont des AIT (30 %) ou des AVC mineurs (35 %). Or « l’AIT est un véritable syndrome de menace cérébrale », souligne le Dr Nathalie Nasr (Toulouse). Il survient chez des patients plus jeunes ayant moins souvent une fibrillation auriculaire, une maladie athéromateuse moins développée, laissant une marge importante pour la prévention. à condition de les reconnaître et de les prendre en charge précocement. En effet, parmi les AVC apparus dans les trois mois après un AIT, 50 % surviennent dans les premières 48 heures.
AVC cryptogéniques, quand l’athérome n’est pas en cause
Plus touchés par les AIT, les sujets jeunes sont aussi plus concernés par les AVC cryptogéniques. Ceux-ci intéressent près de 50 % des patients de moins de 55 ans ayant un AVC. La moitié environ ont des sténoses (carotides ou autre artère à destination cérébrale) inférieures à 50 % (donc a priori non significatives). « Chez ces patients, il est indispensable de préconiser toutes les mesures de prévention de la maladie athéromateuse », rappelle le Pr Vincent Larrue (Toulouse). Chez un quart des patients n’ayant pas de lésion d’athérome, il y a des lésions type FOP (foramen ovale perméable) avec ou sans anévrysme du septum interauriculaire. Chez ces sujets, la prévention secondaire prête encore à discussion. Les neurologues recommandent un traitement antiagrégant plaquettaire. Un essai multicentrique français est en cours comparant l’efficacité de la fermeture du FOP avec celle de l’aspirine ou d’un anticoagulant.
Des sténoses carotidiennes asymptomatiquesSi certains AVC surviennent sans lésion athéromateuse significative, à l’inverse certaines sténoses carotidiennes authentiques peuvent rester asymptomatiques. Pour ces sténoses, la prise en charge médicale a remis partiellement en cause le recours à la chirurgie carotidienne en cas de sténose asymptomatique. En attendant les résultats de nouvelles études françaises comparatives, la revascularisation ne semble devoir être envisagée que chez des patients ayant des caractéristiques associées à un plus haut risque d’infarctus cérébral ipsilatéral (sténose de plus de 50 % progressant vite avec retentissement hémodynamique cérébral, présence d’une hémorragie intraplaque à l’IRM, présence de micro-signaux emboliques au Doppler transcrânien) et une espérance de vie permettant d’envisager un bénéfice du traitement, explique le
Pr Jean-Louis Mas (Paris). Dans les sténoses carotidiennes symptomatiques, la chirurgie reste le traitement de référence, en particulier chez les patients âgés de plus de 70 ans.
DOULEURS NEUROLOGIQUES : DES ESPOIRS POUR LA PRÉVENTION
Du nouveau dans les douleurs post-zostériennes Le traitement antiviral, administré dans les soixante-douze premières heures de l’éruption, contribue à réduire l’intensité et la durée de l’éruption et des névralgies aiguës, mais il ne réduit pas significativement l’incidence des neuropathies post-zostériennes. Les gabapentinoïdes, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les tricycliques, avec ou sans utilisation d’emplâtres d’anesthésiques locaux, sont les seuls médicaments à avoir fait la preuve de leur efficacité dans la sédation des douleurs neuropathiques post-zostériennes, mais ne sont pas utilisés en prévention. D’où l’intérêt suscité par le nouveau vaccin anti-zona HZ/su. Ce vaccin inactivé pourrait avoir un intérêt dans la prévention des douleurs post-zostériennes chez les sujets de plus de 50 ans, avec, selon une étude du NEJM, efficacité de 90 %. Ce nouveau vaccin pourrait être particulièrement intéressant pour les sujets immunodéprimés et à haut risque d’infection grave par le virus varicelle-zona chez qui le vaccin vivant atténué actuellement disponible est contre–indiqué.
Migraine, la piste des anti-CGRP S’agissant du traitement de la crise migraineuse, la piste des anti-CGRP (peptides vasodilatateurs) est explorée depuis quelques années, ces peptides vasodilatateurs jouant un rôle majeur dans la physiopathologie de la migraine. Mais, jusqu’à présent, les résultats ont été plutôt décevants (arrêt du développement du telcagepan pour toxicité hépatique). De nouveaux essais avec des anticorps humanisés anti-CGRP sont actuellement en phase 3 et concernent à la fois le traitement de la crise et le traitement prophylactique.
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