Marges d’économies : la CNAM s’attaque à la pertinence des actes et des prescriptions

Chaque été, en prévision du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) à venir, la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) adresse des propositions au gouvernement et au Parlement afin d’« accroître l’efficience du système de santé et maîtriser les dépenses ». Le cru 2013 du rapport estival de la CNAM, qui sera examiné ce jeudi en conseil d’administration, cible la pertinence des soins et les produits de santé comme sources d’économies prioritaires.

Taux variable de chirurgie bariatrique

La chasse aux actes chirurgicaux inopportuns a déjà débuté avec la mise en place de référentiels de bonne pratique pour l’appendicectomie et la chirurgie du canal carpien, sous la houlette de la Haute Autorité de santé. Pour la CNAM, il est temps d’étendre la réflexion à d’autres actes.

Un chapitre est ainsi réservé à la chirurgie de l’obésité, en plein essor (16 % par an). Le taux de chirurgie bariatrique varie d’un à trois selon les régions. C’est en PACA et en Languedoc-Roussillon que l’on opère le plus – bien plus qu’en Auvergne. « Or, ces disparités régionales ne reflètent pas complètement celles constatées en matière de prévalence de l’obésité. Ceci interroge sur la pertinence du recours à la chirurgie bariatrique », note la CNAM dans son rapport.

Les thyroïdectomies sont également dans le collimateur du financeur public (40 000 cas par an). Certaines ablations sont effectuées alors que le parcours de soins, en amont, n’est pas optimal : « 18 % des patients n’ont pas d’échographie et 69 % n’ont pas de cytoponction alors que ces deux explorations devraient être systématiques. À l’inverse, 21 % ont une scintigraphie, inutile dans la plupart des cas. » Et ce, alors que la chirurgie pour nodule bénin peut causer une altération des cordes vocales (4 % des cas) et la mise sous traitement hormonal à vie (44 % des cas). Des conséquences lourdes pour le patient... et le payeur.

Le débat est également ouvert s’agissant de la qualité du dépistage du cancer de la prostate par dosage de la PSA, et la pertinence du recours aux interventions ORL (amygdalectomies, etc.).

Coût des statines

Le rapport de la CNAM consacre un chapitre détaillé aux produits de santé. Selon l’Assurance-maladie, la surconsommation de statines par rapport au reste de l’Europe a « un impact économique majeur pour notre système de soins ». À ses yeux, il faut s’inspirer de nos voisins : « En adoptant la structure de consommation et les prix observés en Allemagne, les économies générées pourraient atteindre 500 millions d’euros en année pleine. »

L’extension d’indication des nouveaux anticoagulants oraux, dénués d’antidote et de possibilité de surveillance biologique (à la différence des AVK), et beaucoup plus coûteux de surcroît, interroge vivement la CNAM.