Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie encourage le don de rein

« La prise en charge la plus efficiente est la greffe, mais le nombre de patients en attente de greffe est en croissance continue. » Tel est le constat dressé par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie (HCAAM) dans une monographie consacrée à la prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale chronique terminale.

Cette monographie se situe dans le deuxième tome du rapport « innovation et système de santé » rendu public ce mercredi. Il s'agissait pour le HCAAM de dresser un état des lieux afin d'identifier des pistes d'évolutions potentielles que pourraient dessiner les innovations technologiques et organisationnelles. Pour se faire, le Haut Conseil s'est appuyé sur les travaux antérieurs menés notamment par la Cour des comptes et au cours des États généraux du Rein de 2012-2013.

Recours trop systématique à la dialyse

Les problèmes d'accès à la greffe sont un des chevaux de bataille des associations qui ont souvent pointé du doigt les inégalités de santé et l'opacité du registre Rein. En septembre 2015, un rapport de la Cour des comptes déplorait le recours systématique à la dialyse, malgré une importante différence de coût par patient entre la dialyse péritonéale (53 028 euros par an), l'hémodialyse (87 036 euros par an) et la greffe (53 273 euros la première année, 13 536 euros pour les suivantes).

Consacré aux aspects économiques de la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale et à l'efficience, le rapport du Haut Conseil parvient à la même conclusion que celui de la Cour des comptes avec un coût mensuel estimé de 1 128 euros chez les porteurs de greffon et un coût mensuel compris entre 3 774 et 7 253 euros chez les patients dialysés, selon la modalité de la dialyse.

« Les axes de développement de la transplantation rénale (donneurs vivants et/ou décédés) constituent une stratégie efficiente pour tous les sous-groupes de patients quelle que soit la tranche d'âge, diabétiques ou non », affirment les auteurs du rapport, qui précise toutefois que « les alternatives à l'hémodialyse en centre peuvent faire l'objet de plusieurs stratégies testées dans le modèle économique », et notamment les dialyses à domicile.

Délai d'accès à la greffe est de 13,2 mois

En ce qui concerne l'accès à la greffe, les auteurs ont analysé les données de l'étude de cohorte REIN qui comprend 57 565 patients ayant commencé une dialyse entre 2009 et 2014. Pour l'ensemble de la cohorte, la probabilité d'être inscrit pour la première fois sur la liste d'attente est de 19 % à 12 mois, 27 % à 36 mois et 29 % à 60 mois.

Le délai médian d'accès à la greffe est de 13,2 mois et le taux de greffe en France est un des plus faibles parmi les pays développés : 44,7 greffes par million d'habitants, contre 53,7 en Norvège, 53,6 au Portugal, 53,2 aux États-Unis et 52,2 au Pays-Bas. Certaines régions françaises tirent cependant leur épingle du jeu : 66 greffes par million en Limousin, 62,4 en Île-de-France, et 57,5 en Rhône-Alpes. Ce constat est en partie imputable à un manque d'outils réglementaires et tarifaires. « De fait, les incitatifs actuels, notamment tarifaires, sont plutôt en faveur de la prise en charge en centre de dialyse », estime le HCAAM.

Un diagnostic encore trop tardif

Concernant les problématiques d'organisation des soins, le rapport dénonce un diagnostic « encore trop tardif » et des patients qui « devraient être plus largement dépistés », formés et impliqués dans leur maladie. Une fois la greffe réalisée, d'autres problèmes se posent comme l'indisponibilité des équipes de néphrologues dans les centres transplantateurs. « Une réorganisation de la file active des patients porteurs d'un greffon s'impose », concluent les auteurs qui préconisent la mise en place de protocoles de coopération entre infirmières cliniciennes et néphrologues pour alléger la charge de travail de ces derniers.

En 2014, la prévalence de l'insuffisance rénale chronique terminale avait augmenté de 5 % par rapport à 2013 pour atteindre 79 355 patients, soit 1 194 patients par million d'habitants. En 2014, 10 375 personnes ont commencé une dialyse, dont 9 250 en hémodialyse et 1 125 en dialyse péritonéale, avec une tendance à la hausse qui se poursuit depuis plusieurs années.