Trois jours plus tôt
Ce patient, sans antécédent particulier, explique avoir ressenti trois jours auparavant une dysphagie pour laquelle avait été administrée une céphalosporine de 3e génération du fait de la présence d’un énanthème oropharyngé.
L’interrogatoire permet de savoir qu’Alain n’a jamais été vacciné contre la rougeole (refus parental).
Cette éruption fébrile en l’absence de vaccination, traitée sans résultat par une céphalosporine de 3e génération, doit faire évoquer le diagnostic de rougeole ; lequel a été confirmé en milieu hospitalier par un kit salivaire.
Une mauvaise couverture vaccinale.
La rougeole est due à un virus monocaténaire ARN de la famille des Paramyxoviridae. Le réservoir naturel est le malade ; le virus se retrouve dans les sécrétions respiratoires dès la fin de l’incubation et jusqu’au 5e jour après le début de l’éruption.
La rougeole confère une immunité permanente ; l’immunité de la mère transférée à l’enfant persiste jusqu’au 5e mois.
En vingt ans, le nombre de cas a fortement diminué grâce à la vaccination (réduction de la mortalité de 78 % entre 2000 et 2008). Cependant, depuis 2008, une recrudescence de cas avec une éclosion de foyers épidémiques a été enregistrée ; 7 000 cas ont été déclarés en 2008, et plus de 5 000 pour l’année 2010.
En 2010, 38 % des patients atteints avaient plus de 20 ans, dont, parmi les cas hospitalisés, 38 % de nourrissons et 46 % d’adultes.
En Europe, la fréquence de décès était de 0,7/1 000 cas en 2006.
Aspects cliniques
Après une période d’incubation silencieuse allant de 10 à 12 jours, la phase d’invasion se caractérise par une hyperthermie importante, un catarrhe occulo-naso-respiratoire, ainsi que des douleurs abdominales associées ou non à des nausées et des diarrhées.
Au niveau buccal, la présence du signe de Köplick (à la hauteur des molaires, sur la face interne des joues, présences petites tâches rouges irrégulières centrées par un point blanc) met sur la voie.
La 3e phase ou phase d’état (d’une durée moyenne de cinq jours) se caractérise par une éruption morbilliforme maculopapuleuse débutant derrière les oreilles gagnant tout le visage, le cou et le thorax. Au 3e jour les membres supérieurs sont atteints, les membres inférieurs vers le 4e jour.
Par la suite, les lésions pâlissent en prenant une coloration brune et la fièvre disparaît. Toute réascension thermique doit être évocatrice de complication.
Une desquamation débute entre le 6e et 7e jour. Elle est fine et furfuracée.
Complications
1) Des surinfections bactériennes comme des otites moyennes, des laryngites, des trachéobronchites sont observées. Des pneumopathies surviennent surtout chez les enfants (2 à 7 %) vers le 3e jour de l’exanthème.
2) Une encéphalite ou méningo-encéphalite peut apparaître au 7e jour de l’exanthème ; elle associe convulsions et troubles neurologiques. Elle est rencontrée principalement chez les adultes (1/1 000).
3) La panencéphalite sclérosante subaiguë, encéphalite progressive chronique, est liée à la présence du virus dans le cortex cérébral, responsable d’une démyélinisation des neurones cérébraux. Son évolution lente est constamment mortelle.
4) Les complications ophtalmologiques sont des kératites (postéruptive ou de surinfection) ou des kératomalacies en rapport avec une xérophtalmie chez les patients sous alimentés.
Diagnostic biologique
Même si la clinique reste l’élément d’orientation le plus utile, il est possible d’avoir recours :
- à la sérologie qui permet de délivrer avec un délai de trois jours au maximum un résultat, et dépiste dès le 3e jour après l’éruption la présence d’IgM spécifiques ;
- au prélèvement salivaire ou « salivette ». Cette technique non invasive consiste à frotter les joues et gencives du patient pendant une minute avec un écouvillon. Les kits, gratuits, sont disponibles auprès des Agences Régionales de Santé. Le prélèvement permet de détecter l’ARN viral et de mettre en évidence des anticorps IgM et IgG spécifiques. Le prélèvement est ensuite adressé au Centre national de référence de la rougeole et des paramyxoviridae respiratoires.
Prise en charge
La prise en charge repose sur des mesures symptomatiques (antipyrétiques et antibiotiques si surinfection respiratoire).
Une éviction du malade de la collectivité doit être effectuée et poursuivie jusqu’au 5e jour après le début de l’éruption. Les proches en contact direct sont dépistés.
Cette pathologie est à déclaration obligatoire.
Prévention
À titre préventif, la vaccination reste le meilleur moyen de réduire le nombre de cas.
Une première dose est effectuée entre 12 et 24 mois ; une seconde est recommandée entre 3 et 6 ans.
Pour les enfants accueillis au sein d’une collectivité avant l’âge d’un an, la première dose vaccinale sera effectuée à 9 mois ; la seconde entre 12 et 15 mois.
Conclusion
En raison des épidémies de rougeole actuellement observées dans les crèches, la recommandation vaccinale des professionnels de santé est étendue aux professionnels de la petite enfance.
Faute d’une réelle volonté de mettre en place des mesures de rattrapage, l’épidémie se poursuivra. Ainsi, le Comité technique des vaccinations du Haut Conseil de la santé publique a insisté pour que les recommandations vaccinales prévues en situation de cas groupés puissent être systématiquement proposées et effectuées au sein des collectivités de vie.
Bibliographie
1. Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2011 ; 10-11 :101-156.
2. Recrudescence en France. La rougeole 2009 ; http:// www.inpes.sante.fr.
3. Fattoruso V, Ritter O. Vademecum clinique. Du diagnostic au traitement. Ed. Masson 2006.
4. Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Ed. Vivactis plus 2009.
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