La prise en charge de l'urticaire n'est pas optimale en dépit des recommandations françaises (2003) et européennes (2006 puis 2009).
Si elles ont permis une homogénéisation et une simplification des pratiques, certains points restent à préciser, selon le GUS (Groupe urticaire de la société française de dermatologie), en particulier sur l'utilisation des corticoïdes à la phase initiale ou lors des exacerbations de la maladie, en cas d'insuffisance des anti-H1.
La conférence de consensus recommande en première intention les anti-H1 de 2e génération, dont la posologie peut être multipliée par 4 (hors Autorisation de mise sur le marché, AMM), et, en cas d'échec, le choix entre l'omalizumab, le montelukast et la ciclosporine. Elle préconise de changer de palier thérapeutique après 2 semaines de traitement, ce qui semble beaucoup trop court pour en apprécier les résultats, aussi le GUS préfère-t-il attendre 4 à 6 semaines avant d'envisager de passer au palier supérieur. Elle précise aussi sur la définition de l'échec thérapeutique. Les recommandations internationales visent à obtenir un score UAS7 (Urticaire Activity Score sur 7 jours) de 0, c'est-à-dire l'absence de toute plaque ou prurit. Il semble plus raisonnable, après en avoir parlé avec le patient, d'obtenir une diminution significative de l'activité de la maladie, mais surtout une amélioration notable de la qualité de vie, même s'il persiste quelques petites plaques ou un discret prurit.
Une réponse aux AH1 dans 75 % des cas
On ne peut parler d'échec des AH1, qu'après avoir éliminé les facteurs déclenchants, prescrit le bon antihistaminique, éventuellement changé de molécule, et après avoir augmenté la posologie jusqu'à 4 fois celle de l'AMM, ce qui ne pose généralement pas de problème en termes de sécurité, y compris chez l'enfant, la femme enceinte ou allaitante et n'occasionne plus de problème de délivrance par les pharmacies. L'éducation thérapeutique est un élément incontournable dans la prise en charge. Ces divers facteurs permettent dans 75 à 80 % des cas une réponse aux AH1. Le traitement de 3e ligne se discute si le score UAS reste élevé, avec une altération importante de la qualité de vie, malgré une éducation thérapeutique de qualité, l'absence de corticoïdes et après avoir supprimé les facteurs aggravants. La conférence de consensus met au même niveau l'omalizumab, le montelukast et la ciclosporine, alors que ces molécules sont totalement différentes. La ciclosporine a montré une certaine efficacité dans la littérature, pas toujours vérifiée en pratique, et elle est limitée au long cours par sa toxicité rénale et hypertensive. Le montelukast, malgré une littérature et une efficacité limitées mérite d'être envisagé car il est bien toléré et peu coûteux. Ces deux molécules n'ont pas l'AMM. L'omalizumab, dont la prescription est réservée aux dermatologues, pédiatres et internistes, avec une initiation et un renouvellement annuel hospitalier, à l'AMM depuis 2014 dans l'UC et est remboursée depuis novembre 2015 dans cette indication. Il est relativement coûteux (environ 800 euros pour 2 seringues de 150 ml en SC par mois). Autre alternative thérapeutique, le méthotrexate, en cours d'évaluation grâce à un PHRC national (étude MUCIS) vs placebo dans l'UC spontanée. Malgré quelques signes d'intolérance, il est déjà largement utilisé dans le psoriasis et la dermatite atopique, mais reste hors AMM dans l'UC et n'a pas été positionné dans la conférence de consensus. Pas de corticoïdes Les corticoïdes par voie locale n'ont aucune efficacité dans l'UC et ils ne doivent pas être utilisés par voie systémique.
(1) Zuberbier T et al. Allergy 2014;69: 868-87
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