Améliorer la prise en charge

Le traitement préconisé par la mise à jour des recommandations internationales GOLD 2015 repose sur une classification en 4 groupes (A, B, C et D). Cette classification est intéressante dans la mesure où elle ne se limite pas au VEMS mais tient compte aussi de la dyspnée, du nombre d’exacerbations, des manifestations systémiques de la maladie. Par contre, cette classification est relativement complexe et rend difficile en pratique le suivi des recommandations. Le groupe de travail de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) a proposé un autre algorithme thérapeutique, où l'escalade thérapeutique est adaptée en fonction de la symptomatologie et de l'efficacité des traitements.

Quel que soit le stade de la maladie, les mesures non pharmacologiques s'imposent, arrêt du tabagisme, de l'exposition aux polluants professionnels, reprise de l'activité physique et vaccination.

Les bronchodilatateurs représentent le principal traitement symptomatique de la BPCO, qu'il s'agisse des β2 mimétiques ou des anticholinergiques inhalés, à courte, longue et très longue durée d’action. On dispose maintenant de nombreuses molécules de la même classe.

En l’absence de dyspnée invalidante et d’exacerbations, il peut être licite d'associer au traitement non pharmacologique des bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA) à la demande, dont l'effet doit être réévalué après 1 à 3 mois puis tous les 3 à 12 mois.

Lorsque la dyspnée est quotidienne ou que les exacerbations sont fréquentes (au moins 2 par an ou imposant une hospitalisation), on prescrit un bronchodilatateur à longue durée d’action (BDLA), bêta-2-mimétiques (LABA ou TDLA) ou anticholinergiques (LAMA). Les nouveaux LABA à très longue durée d’action peuvent être prescrits en une prise par jour, comme l’indacatérol. Le glycopyrronium, un LAMA à longue durée d’action s’administrant aussi en une prise.

Lorsque la dyspnée persiste malgré le traitement, on propose une double bronchodilatation par une association LABA/LAMA ou TDLA/LAMA dont l'efficacité est supérieure à celle de la monothérapie avec deux molécules prises sur le VEMS, la qualité de vie, la dyspnée, les exacerbations modérées à sévères tout en n'augmentant pas la iatrogénie. On dispose maintenant de diverses associations fixes de LAMA/LABA, umeclidinium/vilanterol, glycopyrronium/indacatérol, tiotropium/olodatérol. Lorsque les exacerbations sont mal contrôlées par la monothérapie bronchodilatatrice, l'association corticostéroïdes inhalés CSI + LABA constitue une alternative (salmeterol/fluticasone, vilanterol/fluticasone, etc.), la bithérapie faisant aussi mieux que la monothérapie.

Enfin, si aucune de ces combinaisons thérapeutiques n’est suffisante pour contrôler la maladie, il est licite de recourir à la trithérapie, c’est-à-dire à l'association d'un CSI à deux BDLA.

En dernier recours, d’autres thérapeutiques pourraient avoir quelques indications, comme les macrolides qui diminuent les exacerbations de 40 % dans les BPCO sévères avec exacerbations fréquentes, la théophylline dont l'effet bronchodilatateur est controversé et l'index thérapeutique étroit, voire les IPDE4, mais la population cible reste à discuter.

Tous les pneumologues le soulignent, la corticothérapie inhalée est surprescrite, alors qu'elle est coûteuse, responsable d'une iatrogénie importante avec une efficacité modeste Les CSI ne doivent être prescrits que dans les formes sévères émaillées de nombreuses exacerbations.