« LE FORMAT RETENU est le rapport d’orientation n’établissant pas de recommandations mais permettant de définir des propositions », prévient la HAS. Inquiète de la recrudescence des cas de gonococcies en France depuis 2000 dans un contexte de progression des infections sexuellement transmissibles et des comportements à risque, la Direction générale de la santé a saisi la Haute Autorité sur l’opportunité d’un dépistage de l’infection à Neisseria gonorrhoeae.
La HAS a préféré proposer différentes stratégies de dépistage faute de disposer des données suffisantes qui lui auraient permis d’appliquer les critères de l’OMS quant à la pertinence d’un programme de dépistage : maladie dont l’histoire naturelle est connue et ayant des conséquences graves, accessible à un traitement efficace codifié, pouvant être diagnostiquée efficacement à une phase précoce et de latence par un examen non invasif et peu coûteux.
Asymptomatique.
La surveillance des gonococcies est assurée en France par trois réseaux de surveillance : Rénago (Réseau national des gonocoques constitué par les laboratoires volontaires), RésIST (Réseau de cliniciens volontaires exerçant dans des CIDDIST) et Sentinelles (réseau de médecins généralistes). Leurs données « ne permettent pas de calculer l’incidence et la prévalence totale de l’infection en population générale ou dans des sous-groupes à risque », souligne la HAS. Néanmoins, certaines caractéristiques de la population concernée ont pu être définies : il s’agit majoritairement d’hommes - le nombre de cas féminins est sans doute sous-estimé car l’infection est souvent asymptomatique chez la femme (50 % des cas) ; les patients sont jeunes (21-30 ans pour l’homme ; 16 - 25 ans pour la femme). L’augmentation du nombre de cas de gonococcies a d’abord concerné les homosexuels mais l’infection touche aujourd’hui l’ensemble de la population générale et l’ensemble du territoire.
« Les données disponibles ne permettent pas d’évaluer précisément la fréquence et la gravité des complications dans les deux sexes », souligne la HAS. Chez la femme, le diagnostic souvent tardif augmente le risque de complications : algie pelvienne inflammatoire, stérilité tubaire et risque de grossesse extra-utérine. En cas de grossesse, il existe un risque de contamination du nouveau-né lors de l’accouchement avec un risque d’ophtalmie purulente pouvant conduire à la cécité. Dans les deux sexes, l’infection à gonocoque favorise la réception et la transmission du VIH.
Pour le diagnostic, la culture est l’examen de référence chez les sujets symptomatiques. Toutefois dans un contexte de dépistage, les techniques d’amplification des acides nucléiques (TAAN) semblent le plus adaptées. La HAS propose de privilégier l’utilisation des tests multiplex N. gonorrhoeae/C. trachomatis compte tenu de la fréquence de ces co-infections. Deux expérimentations de dépistage sont en cours et utilisent les tests multiplex pour un diagnostic simultané des deux infections : l’une à Saint-Louis (AP-HP, Paris), l’autre à l’Institut Alfred-Fournier. Elles devraient contribuer à mieux évaluer ces tests non encore inscrits à la Nomenclature des actes de biologie médicale.
Quant au traitement, une résistance des souches de N. gonorrhoeae aux antibiotiques est de plus en plus observée. Aucune résistance n’a cependant été décrite à ce jour pour la ceftriaxone qui bénéficie aujourd’hui d’un consensus médical. Traitement « efficace et administré en une prise », il doit être associé à un traitement anti-chlamydia.
Test annuel pour les homosexuels.
Compte tenu de l’existence possible d’un test de dépistage et d’un traitement efficace, la HAS propose « sous réserve d’une validation ultérieure », deux scénarios de dépistage. Le premier consiste en un dépistage ciblé dans des sous-groupes de population présentant des facteurs de risque : personnes dépistées ou diagnostiquées pour une autre IST, personnes ayant des antécédents d’IST, porteuses du VIH, homosexuels, personnes ayant des comportements sexuels à risque. Le second préconise un dépistage de l’ensemble des personnes qui ont recours aux soins dans des structures de dépistage ou de prise en charge (CDAG-CIDDIST, centres de planification et d’éducation familiale, les centres d’orthogénie, les centres de santé sexuelle, etc.).
Une « attention particulière devait être portée » à la population féminine jeune et aux homosexuels. Dans le cas de ces derniers, un test de dépistage annuel incluant des prélèvements anorectaux et pharyngés est proposé.
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