L’intérêt du TBS (Trabecular Bone Score, analyse de texture à partir des données obtenues en DEXA) a été souligné par de nombreuses études : le score de TBS est plus bas chez les femmes ménopausées fracturées que chez les non fracturées, même lorsque la densité minérale osseuse (DMO) n’est pas abaissée. Le TBS prédit le risque fracturaire chez les femmes ménopausées et il est intéressant de le coupler à la DMO. Le problème va être maintenant d’établir un seuil.
L’évolution de l’os sous dénosumab (Dmab) a été étudiée : des biopsies osseuses faites à la fin de l’extension de l’étude FREEDOM à cinq ans ont mis en évidence un os qualitativement normal. Par ailleurs, plusieurs études ont mis en évidence son effet positif sur l’os cortical.
En ce qui concerne les molécules nouvelles, les antisclérostines libèrent la voie de signalisation de la formation osseuse Wnt/ß-caténine bloquée par la sclérostine : le romosozumab et le blosozumab ont fait l’objet d’études de phase II, à différentes doses. La formation osseuse augmente très vite mais de façon transitoire pour revenir aux valeurs initiales aux alentours de six à neuf mois. La diminution des CTX est rapide mais se maintient à un an. La DMO au rachis lombaire augmente à 12 mois de 11,3 % pour la plus forte dose de romosozumab et 17,7 % pour la plus forte dose de blosozumab. Elle diminue progressivement à l’arrêt du blosozumab au rachis lombaire mais reste stable à la hanche. Des études de phase III sont en cours pour évaluer l’efficacité clinique (fractures).
L’abaloparatide est un analogue humain de la PTHrp : il a une action anabolique sans stimuler la résorption. Il augmente la DMO à 24 semaines, non seulement au rachis lombaire mais également à la hanche. Une étude de phase III sur son efficacité fracturaire à la dose de 80 µg/j et une étude de phase II en patch transdermique sont en cours.
L’odanacatib (ODN) est un inhibiteur de la cathepsine K qui paralyse l’ostéoclaste sans le détruire. L’étude LOFT est une étude de phase III : l’ODN réduit le risque de fracture vertébrale radiographique de 54 % et le risque de fracture vertébrale clinique de 72 % dès six mois. Le risque de fracture de hanche est diminué dès le deuxième semestre : il est réduit de 47 % à un an. Le risque de fractures non vertébrales est réduit de 23 % à un an.
De nouvelles stratégies thérapeutiques sont étudiées pour optimiser la prise en charge de l’ostéoporose postménopausique : l’association Dmab et tériparatide (TPTD) semble plus intéressante que l’association ZOL-TPTD. L’étude DATA a été prolongée à deux ans : Dmab supprime la résorption sans gêner la formation induite par le TPTD, ce qui optimise la fenêtre anabolique. La DMO augmente au rachis lombaire de 12,9 % à deux ans et au col fémoral de 6,8 %. Cette association évite la perte corticale et l’augmentation de la porosité corticale observées sous TPTD.
Les séquences thérapeutiques romosozumab puis Dmab ou ZOL sont en cours d’étude phase III et d’autres perspectives sont envisagées.
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