Asthénie et lipothymies par bradycardie chez un sujet âgé

Pouls très lent, à 30 par minute

Un homme âgé de 75 ans, sans antécédent pathologique, en bon état général et n’ayant pas eu de tracé ECG depuis très longtemps, présente depuis peu une asthénie et des lipothymies fréquentes sans lien particulier avec l’effort. A l’examen clinique, le pouls est très lent, autour de 30 par minute, régulier. Il existe un souffle systo- lique en écharpe peu intense avec un B2 aortique conservé. La pression artérielle systolique est élevée, vers 190 mmHg, alors que la diastolique reste aux alentours de 85 mmHg. Il n’y a pas de signe clinique d’insuffisance cardiaque. Un ECG est pratiqué pour analyser le mécanisme de la bradycardie (voir tracé).

Quel est votre diagnostic ?

1) Bloc sino-auriculaire 2/1.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré 2/1.
3) Bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré avec relais ventriculaire.

Réponse

La bonne réponse est la 2.

L’analyse du tracé montre en effet les faits suivants.
– Une activité auriculaire régulière à 60 par minute avec une onde P survenant après chaque onde T, une autre onde P survenant avant chaque QRS. La bradycardie n’est donc pas due à un bloc sino-auriculaire : en ce cas, il n’y aurait pas d’activité auriculaire visible après l’onde T. Il s’agit donc d’un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du deuxième ou du troisième degré.
– La fréquence ventriculaire est régulière à 30 par minute, c’est-à-dire égale à la moitié de la fréquence auriculaire. Cela évoque un BAV du deuxième degré 2/1. Effectivement, l’espace PR précédant le ventriculogramme est fixe à 0,24 seconde. L’onde P conduit au ventricule avec un temps de conduction auriculo-ventriculaire, certes un peu ralenti, mais fixe et cohérent (comme le montre la bande du D2 long). Il s’agit donc d’un BAV du deuxième degré (des ondes P ne sont pas suivies de QRS) avec une conduction 2/1 (une onde P sur deux conduit aux ventricules). En cas de BAV complet du troisième degré, il y aurait une indépendance totale entre activités auriculaire et ventriculaire.
– Dernier point : les ventriculogrammes sont élargis à 0,12 seconde. Ils ont un aspect de retard droit (positivité terminale en V1) et d’hémibloc antérieur gauche (hyperdéviation axiale gauche vers - 60°, aspect qR en D1, rS en D2 et D3, ondes r de faible amplitude et ondes S profondes en V5 et V6).

Pacemaker

Nous sommes en face d’un trouble conductif diffus touchant la branche droite et l’hémibranche antérieure ; le bloc AV du deuxième degré 2/1 témoigne d’un trouble conductif habituellement haut situé dans la région nodo-hisienne, plus rarement d’un trouble conductif distal sur une branche. La pose d’un pacemaker s’impose pour accélérer la fréquence cardiaque et faire régresser les signes fonctionnels.