Avec plus de 40 500 nouveaux cas chaque année, le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent en France. Malgré des progrès significatifs dans le dépistage et la prise en charge, près de 17 500 personnes décèdent chaque année d’un CCR. Il représente la deuxième cause de mortalité par cancer.
Dans les formes non métastatiques réséquées par chirurgie, la chimiothérapie adjuvante à base de 5-fluorouracile (5-FU) plus oxaliplatine reste la référence depuis 2004. Elle est recommandée en cas d’envahissement ganglionnaire (stade III); dans les formes sans envahissement, une chimiothérapie adjuvante par 5-FU seule ou combinée à l’oxaliplatine peut se discuter en cas de facteurs de mauvais pronostic.
La meilleure compréhension de la biologie tumorale a permis les progrès récents dans la prise en charge des formes métastatiques (CCRm), conduisant à des innovations et des adaptations thérapeutiques. Ainsi, la caractérisation du statut mutationnel tumoral est indispensable pour déterminer le traitement (mutation RAS conférant une résistance aux anti-Epidermal Growth Factor Receptor [EGFR]) et le pronostic (mutation BRAF de mauvais pronostic).
De nombreuses chimiothérapies cytotoxiques sont à notre disposition : 5-FU, oxaliplatine et irinotécan. Elles sont le plus souvent associées à une thérapie ciblée, représentée par les anticorps monoclonaux et les inhibiteurs de tyrosine kinase. Les anticorps monoclonaux utilisés dans le CCRm sont les anti-angiogéniques (bévacizumab et aflibercept) et les anti-EGFR (cétuximab et panitumumab). Un seul inhibiteur de tyrosine kinase est utilisé, le régorafénib (inhibiteur de la prolifération cellulaire et de l’angiogénèse). Des traitements chirurgicaux des métastases sont également possibles, notamment la résection de métastases hépatiques ou pulmonaires. Les traitements radiologiques peuvent permettre un traitement curatif (radiofréquence et micro-ondes) ou palliatif (chimio-embolisation à l’irinotécan, radio-embolisation et chimiothérapie intra-artérielle) des métastases.
À situations différentes, stratégies thérapeutiques différentes
Classiquement, on distingue 3 situations:
1/ Une maladie métastatique d’emblée résécable pour laquelle l’objectif thérapeutique est la rémission complète. Une résection encadrée d’un traitement péri-opératoire (5-FU plus oxaliplatine) est alors réalisée pour prévenir la récidive.
2/ Une maladie métastatique non résécable pour laquelle l’objectif principal est l’allongement de la médiane de survie avec une qualité de vie préservée. La chimiothérapie palliative est alors adaptée au patient et à l’agressivité de la maladie (combinaison de chimiothérapie et d’une thérapie ciblée).
3/ Une maladie métastatique potentiellement résécable pour laquelle l’objectif est une réduction importante de la masse tumorale permettant la résection. C’est l’indication d’un traitement agressif par chimiothérapie et thérapie ciblée puis si possible d’une chirurgie plus ou moins combinée à des techniques radiologiques.
Les dernières actualités importantes dans la prise en charge des CCRm sont l’arrivée de nouvelles molécules anti-angiogéniques (aflibercept, ramucirumab), d’un inhibiteur de tyrosine kinase (régorafénib) mais également de nouvelle chimiothérapie (TAS-102). Il faut noter également le développement des traitements radiologiques chez les patients avec des métastases hépatiques non résécables, notamment de la radio-embolisation (billes radio-actives injectées dans l’artère hépatique). Enfin, l’efficacité d’une immunothérapie ciblant les mécanismes inhibiteurs de la réponse lymphocytaire T (anti-PD1) a été démontrée dans une forme particulière de CCRm (instabilité des microsatellites).
Grâce à un arsenal thérapeutique important, la médiane de survie des CCRm est passée de 12 mois à plus de 30 mois en deux décennies. L’arrivée de nouvelles thérapies ciblées et des immunothérapies devraient améliorer encore le pronostic. De nouvelles classifications moléculaires des CCRm permettront également de mieux définir le pronostic et le traitement dans chaque sous-type.
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