Des recommandations attendues

Chez l’homme âgé déjà fracturé comme chez la femme, les fractures sévères (hanche, vertèbre, bassin, humérus) s’accompagnent d’une mortalité accrue. Mais la mortalité est 2 à 3 fois plus importante chez l’homme après ce type de fracture que chez la femme. Chez l’homme les comorbidités conditionnent la mortalité dans la fracture de hanche (et vraisemblablement dans les autres fractures sévères).

« Dans des filières fracture, il importe d’évaluer la fragilité osseuse chez l’homme afin de décider ou non de prendre charge l’ostéoporose », rappelle le Pr Cortet. La densité minérale osseuse est un outil intéressant pour évaluer le risque fracturaire et suivre les hommes traités. Si la définition de l’ostéoporose chez la femme (seuil de T-score <- 2,5) peut être utilisée chez l’homme, quelle population doit servir de référence pour le T-score ? Celle des femmes jeunes ou celle des hommes jeunes ? Le débat n’est pas tranché.

La démarche diagnostique et thérapeutique dépend de l’âge. Chez l’homme très âgé, le bilan est proche de celui réalisé chez la femme (bilan phosphocalcique standard). En revanche chez l’homme plus jeune, une cause secondaire doit être recherchée : hypogonadisme, mastocytose (dosage de la tryptase), hyperparathyroïdie (dosage de la PTH), maladie cœliaque (dosage des anticorps anti-transglutaminase), et selon le contexte dosage du cortisol et/ou cortisol urinaire dans l’éventualité d’un syndrome de Cushing. « Deux situations cliniques font particulièrement rechercher une fragilité osseuse chez l’homme, indique le Pr Cortet. La BPCO, car l’ostéoporose est souvent importante et doit être dépistée avant une ou plusieurs fractures de vertèbre ; et l’infection par le VIH, car l’ostéoporose peut apparaître chez ces patients avant 50 ans ! ». Où arrêter le bilan étiologique ? « Ce n’est pas bien défini, mais une ostéoporose chez un homme jeune impose la recherche d’une maladie sous-jacente et ne doit pas être banalisée », souligne le spécialiste.

Il y a moins de traitements remboursés chez l’homme que chez la femme. Le traitement androgénique n’a d’intérêt que chez l’homme hypogonadique. Parmi les bisphosphonates disponibles, le risédronate 35 mg, l’alendronate 70 mg (mais seul l’alendronate 10 mg est théoriquement remboursé chez l’homme), l’acide zolédronique (il a une autorisation et est génériqué). Le dénosumab a une autorisation, hors remboursement. Le tériparatide a une indication remboursée chez l’homme (au moins 2 fractures de vertèbres).

Vers des recommandations

Sous l’égide du GRIO (Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses) et avec la participation de plusieurs sociétés savantes, un groupe de travail va rédiger des recommandations sur l’ostéoporose de l’homme. Elles devraient être présentées au congrès de la SFR de décembre 2019. « C’est un sujet intéressant sur lequel il y a peu de recommandations, même internationales », précise le Pr Cortet. Ces recommandations cherchent à répondre à de nombreuses questions. Jusqu’à quel âge élargir le bilan étiologique ? Quelle population de référence utiliser pour le T-score ? Les traitements indiqués chez la femme le sont-ils chez l’homme ?… etc. « S’il y a une logique à appliquer les mêmes recommandations que chez la femme, par exemple débuter un traitement en cas de fracture sévère (car elles sont encore plus sévères chez l’homme), le critère de traitement retenu chez la femme (T-score <-3, y compris chez celles qui n’ont pas de fracture) le sera-t-il chez l’homme ? Les indications et durées de traitement seront-elles identiques ? Probablement oui chez l’homme ayant déjà fait des fractures sévères, mais il y a moins de données thérapeutiques chez l’homme que chez la femme et les réunions du groupe de travail devront y réfléchir », conclut-il.