En 1999, comme le rappelle un éditorial signé Mariell Jessup (Philadelphie), le « New England Journal of Medicine » publiait les résultats d'un important essai clinique multicentrique randomisé sur les effets de la spironolactone sur la morbidité et la mortalité des patients ayant une insuffisance cardiaque sévère : l'étude RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study) « prouvait que l'antagonisme de l'aldostérone avait un rôle important dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, même chez les patients prenant des IEC ».
En plus de réduire la mortalité de 30 %, de petites doses de spironolactone entraînaient une amélioration de la fonction ventriculaire gauche et de la tolérance à l'exercice. « Les taux de décès par insuffisance cardiaque progressive et de mort subite d'origine cardiaque étaient diminués par un vieux médicament peu coûteux. »
1999 : l'étude RALES avec la spironolactone
Dès lors, la recherche sur le blocage de l'aldostérone s'est intensifiée ; c'est dans ce contexte qu'a été conduit l'essai international EPHESUS (Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) qui est publié aujourd'hui dans le « New England Journal of Medicine ». Il s'agit d'un essai multicentrique randomisé en double aveugle contre placebo, qui a porté sur des patients ayant un infarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche avec insuffisance cardiaque.
Au total, 6 642 patients ont été randomisés dans 674 centres de 37 pays entre le 27 décembre 1999 et le 31 décembre 2001. Ainsi, en plus du traitement médical optimal, 3 313 ont reçu le placebo et 3 319 l'éplérénone (25 mg/j pendant quatre semaines, puis augmentation jusqu'à un maximum de 50 mg/j) ; enfin, 10 ont été exclus.
Pendant le suivi moyen de seize mois, on a observé 478 décès dans le groupe éplérénone et 554 dans le groupe placebo (RR : 0,85).
Moins de décès, moins d'hospitalisations
Parmi ces décès, 407 dans le groupe éplérénone et 483 dans le groupe placebo étaient de cause cardio-vasculaire (RR : 0,83). Par ailleurs, le taux de décès de cause cardio-vasculaire ou d'hospitalisation pour événement cardio-vasculaire était réduit sous éplérénone (RR : 0,87). Il existait aussi une réduction du taux de mort subite de cause cardiaque (RR : 0,79).
Le taux d'hyperkaliémie sérieuse était de 5,5 % dans le groupe éplérénone et de 3,9 % dans le groupe placebo, alors que le taux d'hypokaliémie était de 8,4 % dans le groupe éplérénone et de 13,12 % dans le groupe placebo.
« L'adjonction d'éplérénone au traitement médical optimal réduit la morbidité et la mortalité parmi les patients ayant un infarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche et d'insuffisance cardiaque », concluent les auteurs.
Bertram Pitt et coll. « New England Journal of Medicine » du 3 avril 2003, pp. 13098-1321 et 1380-1382.
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