Dyspnée chez un alcoolo-tabagique de la quarantaine

Crépitants et turgescence veineuse

Un homme âgé de 39 ans, alcoolique et fumeur, se plaint depuis peu d'une dyspnée d'abord à l'effort, puis au décubitus. Il n'accuse aucune douleur thoracique. L'examen clinique de ce patient orthopnéique révèle la présence de râles crépitants dans la moitié inférieure des deux champs pulmonaires et d'une turgescence veineuse. Le coeur est rapide vers 110 par minute, régulier, avec un discret souffle apexo-axillaire d'insuffisance mitrale. La tension artérielle est normale à 120/80 mmHg. Un ECG est pratiqué.

 Quel est votre diagnostic ?

1) Infarctus du myocarde antéro-septal aigu ?
2) Ischémie sous-épicardique apico-latérale ?
3) Hypertrophie ventriculaire gauche ?
4) Bloc incomplet gauche ?
5) Hypertrophie ventriculaire gauche et bloc incomplet gauche ?

Réponse

La bonne réponse est la 5.
L'analyse du tracé montre les faits suivants.
- Il existe une tachycardie sinusale à 105-110 par minute.
- Les ondes P sont d'amplitude et de durée normales.
- L'espace PR est normal à 0,12 seconde.
- Les QRS sont fins. L'axe de QRS est normal vers + 60[161]. Il n'y a pas d'onde Q de nécrose. Les ondes R montent progressivement de V1 à V5. L'indice de Sokolow (SV1 + RV5) est très augmenté à 58 mm (normale inférieure à 35 mm), témoignant d'une hypertrophie ventriculaire gauche. Il n'y a pas d'onde Q initiale en V5, V6, ce qui traduit un bloc incomplet de la branche gauche.
- Le discret sous-décalage de ST et les ondes T négatives et asymétriques en V4, V5, V6 sont des troubles de la repolarisation, secondaires à l'hypertrophie ventriculaire gauche et au bloc incomplet gauche.
Ces anomalies ECG s'observent au cours de multiples cardiopathies, en particulier au cours des cardiomyopathies dilatées comme ici.