EDITORIAL - Le yin et le yang

Les recommandations européennes pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) parues au mois de mai soulignent la dualité de l’insuffisance cardiaque. D’un côté, les progrès du traitement de l’IC systolique, qui ont déjà permis de diviser par deux son taux de mortalité en 20 ans, se poursuivent. La trithérapie antineurohormonale (IEC, bêtabloquants et antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes) est maintenant indiquée chez tous les patients en stade II à IV de la NYHA n’ayant pas d’insuffisance rénale sévère, et l’ivabradine chez les sujets restant symptomatiques en rythme sinusal, dont la fraction d’éjection est ≤ 35 % et la fréquence cardiaque ≥ 70 bpm. De l’autre côté, le traitement de l’IC à fraction d’éjection préservée (ICFEP) continue à marquer le pas, puisque les recommandations reconnaissent qu’aucun traitement n’a à ce jour démontré de bénéfice. Il reste à espérer qu’un meilleur diagnostic de ce syndrome, qui selon ces recommandations impose l’existence, en dehors des symptômes et de signes d’insuffisance cardiaque, d’une fraction d’éjection ≥ 50 % sans dilatation ventriculaire gauche et d’anomalies structurales cardiaques, hypertrophie ventriculaire gauche ou dilatation de l’oreillette gauche (› 34 ml/m²), et/ou de signe échocardiographique de dysfonction diastolique (onde e’ ‹ 9 cm/s et/ou rapport E/e’ › 15), améliorera la sélection des patients pour de nouveaux essais thérapeutiques. En attendant, son traitement et avant tout étiologique et il est donc temps de démembrer ce syndrome d’ICFEP. S’il a le mérite d’être factuel et a permis des progrès épidémiologiques et pronostiques, il est trop vague, regroupant une population très hétérogène de patients. Les étiologies et les processus physiopathologiques sont trop nombreux pour répondre à des traitements univoques, les cardiopathies hypertensives, diabétiques, de l’obèse, les cardiomyopathies restrictives, la maladie coronarienne étant autant de pathologies distinctes nécessitant des prises en charge spécifiques.