Congrès-Hebdo
Le traitement de l'adénocarcinome du rectum repose actuellement sur la chirurgie avec l'association d'une radiothérapie ou d'une radio-chimiothérapie préopératoire pour les tumeurs localement évoluées (T3/T4). Le pronostic et le risque de récidive locorégionale reposent sur la qualité de l'exérèse chirurgicale (exérèse totale du mésorectum), sur le statut ganglionnaire et sur l'évaluation de la marge circonférencielle (la distance en millimètres entre le point de pénétration le plus en profondeur de la tumeur et la zone de résection chirurgicale). De nombreux travaux (1) ont démontré qu'une marge circonférencielle inférieure à 2 mm correspond à un risque de récidive locorégionale de 70 % par rapport aux patients dont la marge serait supérieure à 2 mm.
L'évaluation préopératoire de la marge circonférencielle par l'IRM
C'est l'écho-endoscopie qui est utilisée habituellement pour l'évaluation préopératoire du stade tumoral. Sa sensibilité moyenne est de 85 % pour la détection de la tumeur et de 60 % pour le statut ganglionnaire. Cette même sensibilité est retrouvée avec l'IRM. Quant à l'évaluation préopératoire du stade tumoral de la marge circonférencielle par l'IRM, remarque le Dr Frédérique Peschaud, service de chirurgie digestive et carcinologique, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, il s'agit d'une méthode récente avec seulement deux études (2, 3). On retrouve dans ces deux études une bonne corrélation entre l'IRM et l'examen anatomopathologique.
Un travail récent de l'équipe du service de chirurgie digestive et carcinologique de l'hôpital Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt) a comparé l'évaluation préopératoire de la marge circonférencielle par l'IRM dans les adénocarcinomes du rectum aux résultats anatomopathologiques, en s'intéressant plus particulièrement aux éventuelles limites de cet examen, notamment en fonction de la localisation de la tumeur ou de l'existence (ou non) d'une radiothérapie préopératoire.
L'intérêt de cette étude, souligne le Dr Peschaud, est de tenter de sélectionner les patients à haut risque de récidive afin de pouvoir proposer une radiothérapie préopératoire uniquement aux patients dont la marge circonférencielle est envahie.
Une bonne fiabilité pour les tumeurs du mésorectum
Cette étude a été menée sur une trentaine de patients répartis en deux groupes et qui ont tous eu une IRM préopératoire et une exérèse totale du mésorectum. Dix-sept patients ont reçu une radiothérapie préopératoire longue (45 gray sur 5 à 6 semaines. Les résultats montrent, dans le cadre des tumeurs du moyen rectum (9 patients), une très bonne corrélation entre l'IRM et l'examen anatomopathologique pour l'évaluation de l'envahissement de la marge circonférencielle. En revanche, la corrélation est moins satisfaisante pour les tumeurs du bas rectum (21 patients). En outre, les séquelles de radiothérapie sont plus difficiles à distinguer à l'IRM.
Pour le Dr Peschaud, ces résultats préliminaires sur une faible série de patients permettent de dire que l'IRM est un examen intéressant pour l'évaluation de la marge circonférencielle dans le cadre des tumeurs du moyen rectum. En revanche, pour l'évaluation des tumeurs du bas rectum, l'écho-endoscopie reste probablement le meilleur examen. Enfin, il est encore trop tôt pour tirer des conclusions sur la modification du traitement préopératoire en fonction des résultats de cet examen.
D'après un entretien avec le Dr Frédérique Peschaud, service de chirurgie digestive et carcinologique, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt.
(1) Quirke P et coll. « The La« The Lancet » 2001 ; 357 : 497-504.
(3) Brown G et coll. « Br J Surg » 2003 ; 90 : 355-364.
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