Fatigabilité à l'effort et bradycardie importante

Tendance lipothymique

Un homme âgé de 75 ans, sans antécédent particulier et en très bonne forme jusque-là, accuse depuis peu une fatigabilité au repos et surtout à l’effort avec même une tendance lipothymique. Il n’y a pas d’autre signe d’altération de l’état général. L’examen clinique est pauvre en dehors d’une bradycardie importante vers 35-40/min, régulière. Un ECG s’impose pour analyser cette bradycardie.

Quel est votre diagnostic ?

1) Bloc sino-auriculaire 2/1.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré du type Mobitz I.
3) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré du type Mobitz II.
4) Bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré.

Réponse

La bonne réponse est la 3.

L’analyse du tracé révèle les faits suivants :
– Une activité auriculaire à 72/min, régulière donc normale, ce qui permet d’éliminer un bloc sino-auriculaire permanent (qui se traduirait pas une fréquence auriculaire beaucoup plus lente, vers 35/min) ou paroxystique (qui se traduirait par le manque intermittent d’une onde P).
– Une activité ventriculaire régulière à 36/min, c’est-à-dire exactement la moitié de la fréquence auriculaire. Le caractère régulier des QRS permet d’éliminer un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré du type Mobitz I : des périodes de Luciani-Wenckebach marquées par un allongement progressif de PR aboutissant à un QRS manquant et donc à une fréquence ventriculaire irrégulière par instant. En revanche, le caractère régulier des QRS s’observe au cours des BAV complets.
– Le fait que la fréquence ventriculaire est exactement égale à la moitié de la fréquence auriculaire témoigne d’un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré, 2/1 : une onde P sur deux conduit aux ventricules avec espace PR fixe et normal à 0,16 seconde. Un tel BAV du type Mobitz II témoigne de lésions plutôt distales du tronc du faisceau de His. La présence d'un bloc de branche gauche complet (positivité exclusive de QRS en V5, V6), lorsque les ondes P conduisent, témoigne d’une atteinte encore plus diffuse, intéressant non seulement le tronc du faisceau de His mais également les branches. L’en- semble impose la mise en place d’un stimulateur cardiaque.