Fatigue anormale chez une femme porteuse d'un pace-maker : quel est votre diagnostic ?

Pertes de connaissance à l’emporte-pièce

Une femme âgée de 75 ans, en bonne santé jusque-là, présente brutalement des pertes de connaissance brèves, à l’emporte-pièce. L’ECG montre un rythme sinusal et un bloc complet de la branche gauche. Une étude électro-physiologique endocavitaire montre un temps de conduction his-ventricule (intervalle HV) anormalement prolongé, ce qui témoigne de lésions dégénératives distales sur les voies de conduction.

Ces constatations confirment que les syncopes sont en rapport avec un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique.
Un stimulateur cardiaque simple VVI, réglé à 70 par minute, est implanté. La patiente ne présente plus de syncope mais accuse une fatigue anormale. Un contrôle ECG est pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1) Rythme jonctionnel spontané ?
2) Rythme électro-entraîné avec ondes P rétrogrades ?
3) Rythme électro-entraîné sur fond de fibrillation auriculaire ?

Réponse

La bonne réponse est la 2.

L’analyse du tracé montre en effet les faits suivants.
– La ligne iso-électrique est parfaitement plate dans toutes les dérivations, et nulle part n’apparaît une trémulation qui pourrait faire penser à une fibrillation auriculaire.
– Les ventriculogrammes sont élargis à 0,12 seconde avec un aspect de retard gauche : positivité exclusive en D1 et aVL. Leur fréquence est régulière à 70 par minute. Les QRS ne sont pas spontanés mais électro-entraînés comme le montrent les spikes négatifs visibles en V3, V4, V5 et V6.
– Le début de la repolarisation ventriculaire est déformé par un crochetage bien visible en D2, D3 et aVF où il est négatif : il s’agit d’ondes P rétrogrades fai- sant suite à la dépolarisation ventriculaire par le stimulateur cardiaque.

Syndrome du pace-maker

Cette dépolarisation rétrograde des oreillettes perturbe l’hémo-dynamique cardiaque (pas de contraction auriculaire efficace, perturbation du jeu valvulaire mitral, moins bon remplissage ventriculaire) et explique ainsi l’asthénie de la patiente.
Il s’agit du syndrome du pace-maker qui nécessite un nouveau réglage de celui-ci pour essayer de récupérer une activité auriculaire normale.