Insuffisance ventriculaire gauche et rythme cardiaque très rapide

• Dyspnée au moindre effort

Un homme âgé de 64 ans  a une hypertension artérielle connue depuis plusieurs années, qu’il a négligée. Alors qu’il était asymptomatique jusque-là, il présente brutalement une dyspnée au moindre effort et de décubitus, sans douleur thoracique, ni palpitation ni malaise.

• Crépitants aux deux bases et TA à 200/120

A l’examen clinique, le rythme cardiaque est très rapide vers 180 par minute, semblant plus ou moins régulier. Il existe des râles crépitants dans les deux bases pulmonaires. La pression artérielle est à 200/120 mmHg. Devant cette insuffisance ventriculaire gauche contemporaine d'une poussée hypertensive, un ECG est pratiqué pour analyser le mécanisme de la tachycardie.

• Quel est votre diagnostic ?

1) Une tachycardie de Bouveret.
2) Un flutter auriculaire à conduction 2/1.
3) Une tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
4) Une tachysystolie auriculaire 1/1.

Réponse

Le bon diagnostic est le 3.

Le rythme est très rapide vers 180, fait de QRS fins (durée supérieure à 0,12 seconde) : il s’agit d’une tachycardie supraventriculaire.
Le rythme n’est pas parfaitement régulier et oscille entre 170 et 200 par minute, ce qui élimine une tachycardie par réentrée, type Bouveret, qui serait parfaitement régulière, ainsi qu’une tachysystolie auriculaire 1/1. Un flutter auriculaire à conduction 2/1, qui serait légèrement irrégulière, est de même très peu probable.

En l’absence de médicament déprimant la conduction auriculo-ventriculaire, un flutter s’accompagne d’une fréquence cardiaque très régulière. Par ailleurs, la fréquence ventriculaire, environ 200 par minute, est trop rapide pour un flutter 2/1 car cela supposerait une fréquence auriculaire à 400 par minute, donc supérieure à la fréquence auriculaire des flutters qui se situe entre 250 et 350 par minute, en moyenne 300 par minute.

Il ne peut donc s’agir que d’une tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire, complication rythmique banale chez un hypertendu de cet âge. La rapidité de la réponse ventriculaire rend difficile l’analyse de la ligne isoélectrique et donc de reconnaître les ondes de fibrillation.

Toutefois, on peut observer sur la bande de D2 long des activités auriculaires totalement dissociées des QRS et beaucoup plus rapides que les QRS. Une manœuvre vagale permettrait une analyse de l’activité auriculaire en interrompant temporairement la conduction auriculo-ventriculaire.

• Signes d’HVG

Par ailleurs, l’ECG montre des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche : indice de Sokolow (SV1 + RV5) égal à 48 mm et un bloc incomplet de la branche gauche (disparition de l’onde q physiologique en V5, V6), conséquences de l’HTA ancienne non traitée. Malgré la rapidité du rythme, il n’y a pas de sous-décalage significatif du segment ST.