Congrès-Hebdo
Une femme de 50 ans, sans antécédents particuliers, est atteinte d'un cancer du côlon sigmoïde. Avant de se faire opérer, elle souhaite connaître les avantages et les inconvénients d'une intervention par clioscopie. Voici le dialogue imaginaire qui pourrait s'établir entre elle et son médecin.
« La clioscopie est-elle moins douloureuse que la chirurgie classique? »
Probablement. D'une part, la douleur est mal évaluée dans les essais thérapeutiques randomisés. D'autre part, les résultats se sont révélés contradictoires.
« La reprise du transit est-t-elle plus rapide ? »
Probablement d'une journée, bien que les résultats soient également contradictoires.
« Les complications liées à la cicatrice (hématome, infection, éventration, éviscération) sont-elles les mêmes? »
Deux essais sur dix ont montré que les complications pariétales étaient moindres, mais la différence n'est pas très significative. Néanmoins, il existe des complications avec la minilaparotomie.
« La clioscopie peut-elle entraîner des difficultés respiratoires ? »
Non. Deux études prospectives incluant respectivement 500 et 1 143 patients ont montré que les complications broncho-pulmonaires sont moins fréquentes après clioscopie.
« Est-on moins fatigué après une intervention par clioscopie ? »
Peut-être. Un essai américain a montré que la qualité de vie était meilleure 15 jours après la clioscopie ; mais au-delà, il n'y a plus de différence. En outre, dans 7 essais sur 8 l'immunodépression a été moins prononcée après chirurgie clioscopique et, par conséquent, la fatigue postopératoire aussi.
« L'intervention est-elle plus longue et quel est le risque de conversion en laparotomie ? ?»
Oui, l'intervention dure au moins une heure de plus et, d'après la littérature, le risque de conversion est d'environ 17 %.
« La durée d'hospitalisation est-elle plus courte et la reprise d'activité est-elle plus rapide ? »
Le séjour hospitalier est en général plus court d'une journée. En revanche, il n'est pas certain que la reprise des activités soit plus rapide.
En effet, les résultats des essais sont très variables, notamment en fonction du contexte socio-économique et du profil psychologique du patient. La reprise des activités est plus rapide chez les travailleurs libéraux et chez les cadres que chez les ouvriers. Par ailleurs, un patient déprimé ne reprendra pas ses activités aussi vite qu'un autre.
« Existe-t-il un risque de dissémination du cancer ? »
Mis en évidence durant les années 1990, le risque de dissémination néoplasique aux orifices des trocarts est actuellement estimé à 1 %. Il est similaire à celui observé après une laparotomie. En outre, aucun essai en cours n'a été arrêté du fait de cette complication.
« Cette technique chirurgicale entraîne-t-elle une perte de chances de survie par rapport à la chirurgie classique ? »
Non, car sur le plan de la faisabilité, il a été prouvé que le chirurgien fait les mêmes gestes que lors d'une laparotomie. En revanche, une étude allemande réalisée sur plus de 1 000 patients a montré que la qualité du geste varie selon les chirurgiens. C'est plus le clioscopiste que la clioscopie qui est en cause.
« La survie à long terme est-elle meilleure ? »
Pour le moment, il n'y a pas de données sur ce sujet, hormis les résultats de l'essai de Lacy A. M. et al. (« The Lancet » 2002 ; 359 : 224-229) qui ont montré une meilleure survie après clioscopie dans les cancers de stade 3. Mais cette étude est critiquable du fait de l'existence de biais (utilisation d'un seuil d'équivalence de 15 % au lieu de 5 %, chimiothérapie adjuvante plus fréquemment utilisée en cas de clioscopie).
« Et si le patient c'était vous, vous feriez-vous opérer par clioscopie ? »
Oui, dans le cadre d'une étude...
D'après un entretien avec le Dr Karem Slim, service de gastro-entérologie, CHU de Clermont-Ferrand.
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