La publication des résultats d’une première étude réalisée en Hollande chez 500 patients ayant une ischémie cérébrale aiguë d’origine carotidienne a été spectaculaire (1). Dans ce travail rigoureux, une bonne récupération après thrombolyse intraveineuse a été observée chez deux fois plus de patients en cas de thrombectomie mécanique. L’importance de ce résultat a justifié des analyses intermédiaires des études alors en cours (2-5). Toutes ont été interrompues prématurément en raison de la constatation d’un bénéfice clinique dans le groupe traité par voie endovasculaire.
Dans l’étude australienne EXTEND-IA, 70 patients avaient été inclus. La thrombectomie en association à la thrombolyse intraveineuse a permis à 3 mois une bonne récupération (71,4 % versus 40 %), une diminution de la mortalité (8,6 % versus 20 %) et celle de la durée d’hospitalisation (15 jours versus 73 jours) (2).
L’étude multicentrique ESCAPE a porté sur 315 patients, 165 dans le groupe assigné à la thrombectomie et à la thrombolyse, et 150 dans le groupe thrombolyse. À 3 mois, la thrombectomie a presque permis de doubler le nombre de patients autonomes et de réduire significativement la mortalité (3).
Dans l’étude randomisée internationale SWIFT PRIME, les auteurs ont inclus 196 patients dans 39 centres de neuroradiologie interventionnelle aux États-Unis et en Europe. Elle a comparé la thrombolyse intraveineuse à la thrombolyse intraveineuse associée à la thrombectomie chez des patients traités dans les 6 heures à partir du début des symptômes. La thrombectomie a permis d’augmenter significativement le nombre de patients autonomes à 3 mois et la mortalité à 3 mois a été de 9,2 % contre 12,4 % (4).
Enfin, les résultats de l’étude REVASCAT, réalisée en Espagne chez 206 patients, ont mis en évidence une amélioration de l’autonomie à 3 mois supérieure en cas de thrombectomie associée à la fibrinolyse par rapport à la fibrinolyse seule, 43,7 % contre 28,2 %, chez des patients ayant été traités dans les 8 heures après le début des symptômes (5).
Deux conditions essentielles.
Deux conditions semblent cruciales pour expliquer ces excellents résultats. La première d’entre elles est le respect d’un délai très court entre l’apparition des symptômes et le début du traitement endovasculaire. L’autre est l’utilisation préalable de la thrombolyse intraveineuse chez la majorité des patients, réalisée en moyenne moins de 2 heures après le commencement des symptômes.
La thrombectomie mécanique ne s’adresse cependant pas à la totalité des patients ayant une ischémie cérébrale aiguë. En effet, les études ont essentiellement porté sur des patients qui avaient une occlusion de l’artère carotide interne ou de ses premières branches, ce qui correspond à infarctus cérébral sur trois environ.
La procédure endovasculaire est réalisable jusqu’à 6 heures, permettant de « rattraper » les sujets pris en charge trop tardivement par la thrombolyse.
Au total, la thrombectomie combinée à la fibrinolyse constitue un nouveau standard de traitement. L’ampleur de son efficacité varie de 13 % dans l’étude MR CLEAN à 25 % dans l’étude SWIFT PRIME, en fonction des critères de sélection par imagerie et du délai de prise en charge. Le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement est ainsi de 3 à 7 patients.
D’autres études sont en cours pour étudier l’efficacité du traitement endovasculaire dans l’ischémie vertébro-basilaire, situation dans laquelle cette technique peut tout à fait s’envisager.
(2) Campbell BCV, et coll. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018.
(3) Goyal M, et coll. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019–1030.
(4) Saver JL, et coll. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285–2295.
(5) Jovin TG, et coll. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296–2306.
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