La thrombolyse dans l'AVC possible au-delà des 4,5 heures

La « pénombre » à l'imagerie, en reflétant le tissu cérébral hypoperfusé encore « à sauver », est en passe de supplanter l'heure de début des symptômes pour décider du traitement d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

Début 2018, deux grandes études, – DAWN et DEFUSE 3 – avaient ouvert la voie dans la thrombectomie au-delà des 6 heures habituelles. Ici, pour la thrombolyse, l'étude EXTEND va dans le même sens et confirme, dans « The New England Journal of Medicine », les premiers résultats de WAKEUP : il est possible d'aller au-delà des 4,5 heures grâce à l'imagerie.

Cet essai international de phase 3 sous coordination australienne montre chez 225 patients qu'il y a significativement davantage de récupérations d'un état neurologique normal (Rankin modifié à 0 ou 1) à 90 jours dans le groupe alteplase (n = 40/113, 35,4 %) par rapport au groupe placebo (n = 33/112, 29,5 %). En balance, le risque d'hémorragie cérébrale est augmenté dans le groupe thrombolyse par rapport au placebo (7 patients versus 1).

Des inégalités dans la tolérance à l'ischémie

« C'est très rassurant, commente le Pr Yannick Béjot, chef de service de neurologie au CHU de Dijon. Cela confirme ce que les centres experts se permettent déjà de faire chez certains patients sélectionnés à l'imagerie. Le délai tissulaire est un meilleur critère que le délai chronologique. Il existe des inégalités entre les patients pour la tolérance à l'ischémie, notamment en fonction de l'âge, des collatérales et de la conformation du circuit artériel ».

Est-ce suffisant pour changer les recommandations ? « Cela va commencer à apparaître, estime le Pr Béjot. Mais il faut encore confirmer ces résultats et valider l'outil de mesure afin d'homogénéiser les pratiques. Deux techniques font aussi bien l'une que l'autre et renseignent sur le volume de tissu déjà nécrosé et celui à sauver : le TDM de perfusion et l'IRM de perfusion-diffusion ».

Homogénéiser l'outil d'imagerie

Dans EXTEND, les deux techniques étaient autorisées avec un logiciel automatisé de traitement des images. « Ce type de logiciel automatisé a l'air de fonctionner, souligne le neurologue dijonnais. Mais il y a une étape nécessaire de développement et de validation avant une application en routine dans des centres non universitaires. Une définition claire de ce qu'est exactement cette zone à sauver est à déterminer ».

Au-delà des 4,5 heures, les jeux ne sont pas toujours faits et, comme il est souligné dans un éditorial, le cri de bataille « Time is brain ! » n'est plus le couperet admis sans conteste jusque-là. « C'est vrai aussi dans le sens inverse, ajoute Yannick Béjot. L'imagerie permettra de mieux sélectionner les sujets à ne pas thrombolyser et de récuser certains patients pourtant dans le délai des 4,5 heures ».

Dans l'étude EXTEND menée de 2010 à 2018, les patients éligibles à une thrombectomie (artère proximale cérébrale) étaient exclus dès l'avènement de la technique interventionnelle en 2015. « Mais il est possible d'associer les 2, - thrombolyse et thrombectomie -, pour améliorer la lyse du caillot, indique le neurologue. De plus, la recherche reste active, que ce soit pour l'utilisation d'autres thrombolytiques, par exemple la Métalyse, ou de nouveaux médicaments en add-on, par exemple via une action sur la cascade plaquettaire ou sur le facteur von Willebrand ».

H. Ma et al. NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa1813046