Le rein au cœur de la problématique

AU NIVEAU du rein, quatre systèmes de transport du chlorure de sodium ont été décrits, chacun représentant une cible thérapeutique correspondant aux quatre classes de diurétiques, rappelle le Dr Dominique Eladari (Paris). Récemment, un nouveau système de transport sensible aux thiazidiques a été mis au jour, qui se situe au niveau des cellules intercalaires électroneutres et qui agit parallèlement au canal EnaC.

Des formes rares d’HTA monogéniques.

De nombreuses recherches portent depuis plusieurs années sur la génétique de l’HTA. Les travaux ont permis de mettre en évidence certaines formes d’HTA monogénique. C’est le cas du syndrome de Liddle, de transmission autosomique dominante, caractérisé par une HTA sévère avec baisse du taux de potassium plasmatique, de rénine et d’aldostérone. Cette forme d’HTA très rare (cinq familles en France) répond très bien à l’administration de diurétiques de type amiloride. Elle est liée à une anomalie tubulaire rénale, aboutissant à une hyperactivité du canal sodium épithélial (ENaC). Les mutations sont situées au niveau du domaine PY.

Autre forme d’HTA monogénique : le syndrome de Gordon, de transmission autosomique dominante responsable d’une HTA hyperkaliémique familiale. Les anomalies biologiques associent une hyperkaliémie, une acidose métabolique et une hyperchlorémie, en l’absence de toute insuffisance rénale. Ces troubles répondent extrêmement bien aux diurétiques thiazidiques. Ce syndrome est la conséquence d’une mutation du gène WNK1, avec une modification de l’expression de l’isoforme courte ou longue.

À côté de ces HTA monogéniques, il existe des variations génétiques un peu moins rares, comme le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman. Les formes homozygotes touchent 1sujet/million mais à l’échelle de la population, on retrouve assez fréquemment une hétérozygotie : dans l’étude de Framingham, un sujet sur soixante quatre est hétérozygote pour ces mutations. « Cliniquement, ceci se traduit par une différence des valeurs tensionnelles de l’ordre de 6 à 8 mmHg », note le Pr Xavier Jeunemaitre (Paris).

Dans le domaine des polymorphismes communs, les études sur le génome entier ont donné des résultats décevants, malgré quelques données intéressantes rapportées dans la population Amish, où un lien a été retrouvé entre les variations du gène STK39 et l’HTA, ou en Europe, avec cette fois l’implication de mutations du gène UMOD (codant pour l’uromoduline) qui seraient protectrices.

Faut-il réduire l’albuminurie ?

L’intérêt de la réduction de l’albuminurie chez les hypertendus est très débattu, alors qu’en cas de néphropathie, la corrélation entre l’importance de la protéinurie et la dégradation de la fonction rénale est bien établie, a précisé le Pr Alexandre Persu (Bruxelles). Chez le diabétique, la microalbuminurie est associée à un risque accru de dégradation de la fonction rénale ainsi qu’à une morbimortalité cardiovasculaire plus élevée. Mais l’impact d’une réduction de la microalbuminurie sur ces mêmes paramètres rénaux et cardiovasculaires est, lui, moins bien établi. Notamment, comme l’explique le Pr Persu, les résultats de l’étude ONTARGET remettent en cause l’adage selon lequel la diminution de la microalbuminurie diminuerait la morbimortalité cardiovasculaire et la dégradation de la fonction rénale.

Session Néphrologie, présidée par les Dr Michel Beaufils (Paris) et Gérard London (Paris).