Les bénéfices d’une procédure sous anesthésie générale

Dans la procédure classique de stimulation cérébrale profonde (SCP) des noyaux sous thalamiques (NST) sous anesthésie locale (AL), en postopératoire, le plot de l’électrode retenu pour la stimulation chronique est celui qui offre la meilleure fenêtre thérapeutique, c’est-à-dire le meilleur compromis entre seuil d’efficacité motrice et seuil d’effets indésirables (1). Réaliser cette procédure sous anesthésie générale (AG) permettrait d’améliorer le confort du patient et pourrait réduire les taux de complications liées à la chirurgie (2,3,4). L’impact de l’absence de testing clinique éveillé sur la fenêtre thérapeutique n’a cependant jamais été étudié.

L’étude menée au CHU d’Amiens a inclus rétrospectivement 23 patients parkinsoniens (14 hommes, 9 femmes) opérés consécutivement d’une SCP des NST, 13 sous AG, sans réveil peropératoire, et 10 sous AL avec testing peropératoire.

Pour chaque patient, le NST était repéré sur une IRM cérébrale 3-Tesla réalisée sous anesthésie générale, en séquence T2 SPIN ECHO ou en séquence T2 SWAN (cf. figure 1). Dans le groupe AL, on réalisait un testing clinique étudiant les effets sur la triade parkinsonienne et le seuil d’effets indésirables. Dans le groupe AG, les patients restaient endormis, le niveau de sédation étant baissé afin de permettre un testing minimal (étude des effets indésirables uniquement). Chaque intervention était réalisée avec électrophysiologie peropératoire et à l’aide du robot stéréotaxique ROSA (Medtech) couplé au scanner O-ARM (Medtronic).

Une évaluation plot par plot était réalisée à 1 an de la chirurgie. Les scores moteurs et les effets indésirables étaient recueillis.

Le critère de jugement principal était la fenêtre thérapeutique (exprimée en volts) entre le seuil d’efficacité motrice et le seuil des effets indésirables stimulo-induits, sur les plots actifs.

Pas de différence significative entre les deux groupes

Les seuils de stimulation et la fenêtre thérapeutique sur les plots actifs à 1 an de la chirurgie ne différaient pas statistiquement entre les 2 groupes (cf. figure 2). Le score UPDRS III en condition ON STIM/OFF DRUG s’est amélioré de façon significative et comparable dans les deux groupes par rapport à la condition OFF drug préopératoire (de 40,3 % dans le groupe AL et de 49,2 % dans le groupe AG). Le taux d’effets indésirables ne différait pas statistiquement entre les deux groupes.

En conclusion, nous avons observé la même fenêtre thérapeutique sous AG que sous AL et une morbidité équivalente. Le scanner O-ARM et le robot ROSA permettent l’identification et la correction peropératoires d’une erreur de visée (5). La séquence T2 SWAN en haute résolution assure une meilleure délimitation pré-opératoire du NST que la séquence T2 spin-echo (6). Le testing éveillé n’est alors plus indispensable au bon ciblage du NST, dont la fenêtre thérapeutique est un reflet indirect. Il y a de fortes raisons de penser qu’une procédure sous AG puisse, en plus du confort indéniable pour le patient, causer moins d’effets indésirables qu’une procédure sous AL, grâce à une réduction du temps opératoire.

CHU d’Amiens

(1) Krack P, Fraix V, Mendes A et al. Mov Disord 2002;17:188-97

(2) Maltête D, Navarro S, Welter ML et al. Arch Neurol 2004;61:390-2

(3) Lin SH, Chen TY, Lin SZ et al. J Neurosurg 2008;109:238-44

(4) Fluchere F, Witjas T, Eusebio A, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85: 1167-73

(5) Lefranc M, Capel C, Pruvot AS, et al. Stereotact Funct Neurosurg 2014;92(4): 242-50

(6) Lefranc M, Derrey S, Merle P et al. Neurosurgery 2014;74(6):615-26