Les bénéfices surpassent les risques

Si les controverses ont été répétées ces dernières années en France et à l’étranger, la balance bénéfice/risque reste favorable selon un rapport international mené par le CIRC qui réaffirme l’efficacité réelle du programme de santé publique chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, et pour la première fois, l’étend jusqu’à l’âge de 74 ans.

Pour cette réactualisation du « Handbook » de 2002 du CIRC sur le dépistage du cancer du sein, 29 experts indépendants venus de 16 pays différents ont travaillé ensemble à la revue critique des données scientifiques. Dans la version 2015, la mammographie de dépistage diminue de 23 % la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans, dans la situation en vie réelle où les femmes invitées vont ou non au final se faire dépister. En théorie, le dépistage pourrait réduire la mortalité spécifique jusqu’à 40 %, dans la situation idéale où la participation et l’observance seraient totales.

Élément nouveau par rapport à 2002, les données permettent enfin d’affirmer que la réduction de la mortalité concerne aussi les femmes de 70 à 74 ans. La palpation des seins pourrait-elle être une alternative à la mammographie ? S’il existe des données indiquant que l’examen physique (palpation par le praticien) est associé à la détection de tumeurs plus petites et à un stade plus précoce, on ne peut rien dire quant à un effet sur la mortalité faute de données. En revanche, pour l’autopalpation, les choses semblent plus franches avec une absence d’efficacité sur la mortalité. Parmi les pistes d’avenir, la tomosynthèse avec reconstruction en 3D suscite beaucoup d’espoirs.

Des recommandations américaines détonantes

L’American Cancer Society (ACS) a proposé dans le « JAMA », publié en ligne le 20 oct, des recommandations très différentes du programme officiel mis en place aux États-Unis et en France pour les femmes de risque moyen. L’âge de début passe de 50 à 45 ans selon un rythme annuel jusqu’à 54 ans.

Pour cette décision, la société savante s’appuie entre autres sur une étude du Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC). En accord avec l’idée que les femmes jeunes développent des tumeurs plus agressives et bénéficieraient d’un dépistage plus rapproché, l’étude montre qu’avant la ménopause, il y a plus de cancers de plus mauvais pronostic avec le dépistage biennal qu’avec l’annuel.

Après l’âge de 54 ans, l’ACS propose que le dépistage devienne biennal (tous les deux ans) ou reste annuel si la femme le souhaite. Avant l’âge de 45 ans, l’ACS souhaite que l’option du dépistage annuel soit proposée, notamment en fonction de facteurs de risque individuels. Selon les experts américains, le dépistage devrait être poursuivi au-delà de 74 ans tant que l’état de santé est bon et que l’espérance de vie est ≥ 10 ans. Quel que soit l’âge, l’ACS ne recommande pas l’examen clinique, qui est associé à un très faible bénéfice de l’ordre de 0,4 cancer invasif additionnel pour 1 000 femmes, pour 20,7 faux positifs supplémentaires.

Lancement d’une grande concertation

Une concertation citoyenne et scientifique, a été officiellement lancée le 29 septembre sur Internet, invitant les Françaises et l’ensemble des acteurs concernés en France à participer « www.concertation-dépistage.fr ». Ce site de contribution sera ouvert jusqu’au 15 mars 2016. Une réunion publique nationale de clôture, ouverte à tous, se tiendra au printemps avec à la clé la formulation des premières recommandations. Le comité d’orientation présentera le rapport final de la concertation à la ministre à l’été 2016.