Les deux objectifs du traitement antidépresseur

UNE FOIS le traitement antidépresseur instauré, le patient est traité et l’amélioration clinique est attendue en une à deux semaines. La diminution de l’intensité des symptômes correspond à la réponse thérapeutique. Cette réponse est d’autant plus forte que le tableau est sévère. La notion de rémission n’est envisagée qu’après six à huit semaines de traitement. Mais il existe plusieurs définitions de la rémission.

La première est assez ancienne et date d’il y a 20 ans. Elle associe une absence virtuelle de symptômes dépressifs et le retour à un fonctionnement prémorbide.

La deuxième utilise les critères du DSM-IV. Elle associe une absence d’humeur triste et/ou d’anhédonie (si ces deux signes sont présents dans le tableau clinique initial) et pas moins de trois des sept critères symptomatiques de la dépression (perte ou prise de poids, troubles du sommeil, agitation psychomotrice ou ralentissement, perte d’énergie, culpabilité excessive ou inappropriée, diminution de la capacité de penser, pensées récurrente de mort). « Cette définition est dérangeante », explique le Pr Pierre-Michel Llorca, « car elle intègre la persistance de symptômes résiduels (SR) de poids variable, plus ou moins spécifiques ».

Cela montre que dans l’objectif thérapeutique, on peut, selon les auteurs, associer une réponse et des symptômes résiduels. Ils sont de deux types : les symptômes centraux de la dépression et les symptômes non spécifiques (anxiété, douleur, irritabilité). La persistance de ces symptômes résiduels est péjorative car ce sont d’excellents facteurs prédictifs de rechutes et de récurrences ce qui est en contradiction avec la notion de rémission. « Si on souhaite rester dans la notion de rémission complète avec l’absence de symptômes résiduels comme objectifs thérapeutique, il ne faut pas retenir la définition du DSM-IV », commente ce spécialiste. La disparition des symptômes résiduels est une cible du traitement pharmacologique. Il faut que le patient ait récupéré sont état fonctionnel prémorbide.

Importance de l’adhésion au traitement

Les effets indésirables doivent être pris en compte car ils affectent l’adhésion au traitement en phase aiguë et en phase de continuation. L’absence d’adhésion au traitement est un très bon facteur prédictif de rechute surtout dans une maladie récurrente comme la dépression. Les effets indésirables peuvent être responsables. Ils doivent être évalués durant toute la phase du suivi. Cela étant c’est aussi la variable explicative la plus simple. Le temps que l’on peut passer à construire le diagnostic de la dépression avec le patient, la représentation qu’il se fait de la maladie et la nécessité de soins au long cours sont plus larges que l’information sur les effets indésirables. Un des facteurs très important pour l’adhésion du traitement au long cours c’est l’attitude vis-à-vis des traitements et comment on se le représente. Dans toutes les maladies chroniques, plus on avance dans le temps, plus l’observance thérapeutique est médiocre. D’autant que certains patients ne souhaitent pas de traitement. Il faut un certain chemin pour arriver à la dépression. L’art du thérapeute est de faire comprendre au patient qu’il est déprimé, que son mal peut se majorer, que sa souffrance n’est pas un mode de vie, qu’un traitement peut le soulager. Plus qu’une longue consultation, la répétition des consultations laisse du temps au patient.

D’après la communication du Pr Pierre-Michel Llorca (Clermont-Ferrand), dans le cadre du Forum sur la dépression organisé en partenariat avec les laboratoires Lündbeck.