CONGRES HEBDO
Actuellement, l'alternative au traitement médical est la coeliochirurgie (type fundoplicature) ; 13 000 interventions antireflux sont effectuées chaque année en France, avec un taux de succès immédiat de 90 % ; toutefois, le résultat se dégrade avec le temps ; 30 % des patients traités reprennent des IPP. Qui plus est, la chirurgie n'est pas dénuée de risque (de 0 à 0,8 % de mortalité opératoire, une morbidité à long terme non négligeable) et d'inconvénients (de 3 à 7 jours d'hospitalisation, de 1 à 4 semaines d'arrêt de travail). La prise d'IPP en continu a, elle aussi, des limites : troubles fonctionnels intestinaux, effet partiel (la composante bilio-pancréatique du reflux n'étant pas ou peu réduite) et risque d'atrophie fundique à long terme.
Dans ce contexte, de nouvelles méthodes thérapeutiques en cours d'évaluation retiennent l'attention des gastro-entérologues. Il s'agit de techniques endoscopiques que l'on peut classer en trois groupes : les techniques d'injection et d'implantation ; les techniques de sutures et la technique par hyperthermie.
La première d'entre elles consiste à injecter un polymère (Enteryx, Boston Scientific) dans la musculeuse du sphincter inférieur de l'oesophage, manuvre rendue délicate par la finesse de cette zone anatomique. Quand le polymère est bien situé au niveau du cardia, le sphincter s'épaissit et remplit mieux sa fonction antireflux. La deuxième technique consiste à implanter de petits bâtonnets en polymère (Gate Keeper System, Medtronic) dans la sous-muqueuse oesocardiale. Sa réalisation est plus facile. Enfin, il est aussi possible d'injecter des microsphères de Plexiglas, au niveau du sphincter.
Les techniques de sutures sont très séduisantes. La mise au point d'une machine à suture fixée à l'extrémité de l'endoscope (Endocinch, Bard et ESD [Endoscopic Suturing Device] Cook) permet de réaliser une plicature du cardia, tandis le dispositif NDO Plicator permet de pratiquer des plicatures transpariétales. Enfin, le troisième type d'intervention endoscopique est fondé sur une hyperthermie sous-muqueuse délivrée par radiofréquence avec le dispositif Stretta (Curon Medical).
Des résultats encourageants
Actuellement, plus de 5 000 patients ont été traités par l'une ou l'autre de ces techniques endoscopiques (études prospectives). Les premiers résultats, quelle que soit la méthode, sont encourageants : les complications sont rares et mineures ; après un an de suivi, 80 % des patients sont satisfaits ne prenant plus d'IPP ou de façon très épisodique ; les interventions se pratiquent le plus souvent en ambulatoire ; elles ne durent pas plus d'une heure ; le patient peut reprendre son travail après 2 ou 3 jours d'arrêt ; le coût du traitement est deux fois moindre que celui de la coeliochirurgie.
Toutefois reste à savoir quelle sera la meilleure méthode en termes de rapports bénéfice/risque et coût/efficacité ? Les techniques fondées sur l'implantation de polymère ou la radiofréquence posent le problème du devenir du produit implanté et des lésions fibrosantes et inflammatoires induites. Les techniques de sutures ont pour avantage d'être modulables (en fonction des conditions anatomiques) et réversibles ; mais ce sont aussi les plus « opérateur-dépendantes » et les plus invasives, sans compter avec le résultat à long terme qui reste à évaluer. La réponse à toutes ces questions ne pourra être donnée que par une évaluation scientifique selon la loi Huriet actuellement coordonnée en France par la Société française d'endoscopie digestive.
D'après un entretien avec le Pr Jean Boyer, CHU d'Angers.
Dans les endobrachyoesophages compliqués aussi
Afin d'étudier les alternatives possibles à l'oeophagectomie, seul traitement indiqué jusqu'à présent dans les endobrachyoeophages (EBO) compliqués de dysplasie de haut grade (DHG) et d'adénocarcinomes superficiels (ADK), un travail, évaluant l'efficacité à long terme du traitement endoscopique conservateur, a été réalisé par l'équipe du Pr Boyer. Vingt-neuf patients porteurs de DHG (22) ou d'ADK (7) du bas oesophage (âge moyen 69 ans) ont été traités endoscopiquement entre 1995 et 2000. Les patients avec DHG étaient traités par APC (coagulation au plasma argon) à raison d'une séance tous les mois jusqu'à disparition complète endoscopique et histologique de l'EBO et de la DHG. En cas d'ADK, une résection par mucosectomie était d'abord effectuée avant l'éradication de l'EBO restant par APC. Un traitement par oméprazole était donné pendant et après le traitement. L'éradication de la DHG et/ou de l'ADK a été obtenue chez 27 patients (93,3 %) ; l'éradication complète de l'EBO a été obtenue chez 26 (89 %) ; une seule sténose (d'évolution favorable) a été observée. Un patient a présenté un cancer du cardia avec métastases hépatiques trois ans après le début du traitement. Une récidive a été notée mais tous les autres étaient indemnes de lésion dysplasique ou cancéreuse après 51 mois en moyenne de suivi. Ces résultats montrent que le traitement endoscopique conservateur initial (mucosectomie et APC) des DHG et des petits ADK intramuqueux, suivi de la destruction complète de l'EBO par APC, est un traitement curatif efficace. Mais, il n'est pas indiqué en cas d'adénocarcinome invasif ; d'où la nécessité absolue de pratiquer un bilan préthérapeutique rigoureux et de laisser des centres experts patiquer ce type de traitement.
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