Compte tenu de l’évolution récente des prises en charge, l'association française d’urologie (AFU) a estimé qu’il était important de se pencher sur l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), première cause de consultation en urologie. De nombreux progrès ont été faits pour personnaliser la prise en charge depuis la démarche diagnostique jusqu’à l’éventuelle intervention chirurgicale. Et même au-delà, dans le suivi des récidives post-traitement. La prise en compte des attentes du patient, de sa qualité de vie est essentielle pour proposer le traitement qui va lui apporter le plus de confort, en fonction de son âge, son mode de vie, la gêne ressentie, de ses comorbidités… Le rapport a été rédigé par les Prs Alexandre de la Taille (CHI de Créteil), Aurélien Descazeaud (CHU de Limoges) et Grégoire Robert (CHU Bordeaux).
Deux millions d’hommes environ sont touchés en France et chaque année, 100 000 nouveaux cas de troubles urinaires liés à une HBP sont constatés. La moitié des patients touchés par une HBP suivent un traitement médical, et un sur 10 devra recourir à la chirurgie.
Une personnalisation de la prise en charge dès le diagnostic
Si un certain nombre d'explorations sont quasi-systématiques dans l'évaluation (interrogatoire, examen clinique avec toucher rectal, analyse d'urine, débitmètre et résidu post-mictionnel), d’autres sont à proposer en fonction du patient, de son histoire, de ses antécédents. « Le catalogue mictionnel est nécessaire pour comprendre le mécanisme d'une nycturie. Bien que non systématique, le PSA a un triple intérêt potentiel : évaluation du risque de progression, évaluation du volume prostatique et diagnostic d’un cancer de la prostate », précise le rapport. D’autres examens peuvent se révéler utiles au cas par cas : la créatininémie est nécessaire uniquement lorsqu’une rétention chronique est observée et avant chirurgie afin de vérifier la fonction rénale, l'urétrocystoscopie est indispensable en cas d'hématurie, de suspicion de sténose de l'urètre ou de tumeur de vessie.
Aborder la vie sexuelle du patient
HBP et troubles de la sexualité sont souvent liés. Chez certains hommes la prescription d’un IPDE5, le tadalafil va améliorer simultanément la symptomatologie urinaire et la fonction érectile. Inversement, le traitement médical et chirurgical de cette maladie peut avoir des répercussions négatives sur les quatre composantes de la sexualité masculine : libido, érection, éjaculation et orgasme. Les alpha-bloquants tendent à diminuer le volume de l’éjaculation, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase agissent sur le métabolisme de la testostérone et impactent l’érection, l’éjaculation et la libido. La chirurgie entraîne le plus souvent une perte ou une diminution de l’éjaculation antérograde (dans 80-90 % des cas de chirurgie ablative). Il existe aujourd’hui des techniques chirurgicales alternatives, mini invasives qui laissent intacte une partie de la prostate au niveau des canaux éjaculateurs afin de préserver une éjaculation de qualité. Ces approches a minima sont souvent temporaires : si elles soulagent efficacement les symptômes il faudra néanmoins prévoir 5, 10 ou 15 ans plus tard, une nouvelle opération pour réduire le volume de la prostate.
Retarder la chirurgie
La chirurgie, proposée en général en seconde ou troisième ligne, améliore la fonction urinaire. Elle permet également d’arrêter le traitement médicamenteux, ce qui est apprécié par les hommes souffrant d’effets secondaires liés à ces traitements. Inversement, elle conduit souvent à une perte de l’éjaculation antérograde et peut induire des lésions de bandelettes vasculo-nerveuses. À côté de la résection, de la chirurgie ouverte et de l’énucléation de la prostate au laser holmium, plusieurs approches se sont développées. Elles permettent de pratiquer une réduction endoscopique de la glande et de retarder la réalisation d’une intervention plus importante : thermothérapie par Rezum, aquablation (AquaBeam), embolisation, Urolift…
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