Lipothymies fréquentes et bradycardie intermittente

Rythme cardiaque irrégulier

Un homme âgé de 70 ans, sans antécédent cardio-vasculaire et ne prenant donc aucun médicament à visée cardiaque, présente depuis quelques jours une asthénie et des lipothymies fréquentes inopinées dans la journée, sans perte de connaissance. Il n’a aucune douleur thoracique, aucune dyspnée. L’examen clinique révèle un rythme cardiaque irrégulier, le plus souvent lent, vers 35-37 par minute. Un ECG est pratiqué pour analyser le mécanisme de cette brady-arythmie.

Quel est votre diagnostic ?

1) Une bradycardie sinusale avec des extrasystoles auriculaires.
2) Un bloc auriculo-ventriculaire 2/1 intermittent.
3) Un bloc sino-auriculaire intermittent.

Réponse

La bonne réponse est la 3.
Il ne s’agit vraisemblablement pas d’une bradycardie sinusale avec des extrasystoles auriculaires, car la fréquence sinusale de base serait extrêmement lente, vers 35 par minute, ce qui est pathologique en l’absence de prise de médicaments ou d’association de médicaments bradycardisants.

Si l’on se trouvait devant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré 2/1 intermittent, il y aurait une onde P ne conduisant pas au milieu des pauses à mi-distance de deux ondes P consécutives. On ne peut même pas dire que cette onde P est englobée dans la repolarisation ventriculaire car celle-ci se termine bien avant le milieu de la « pause ». En fait, le rythme de base est représenté par les diastoles courtes, correspondant à une fréquence cardiaque de 70-75 par minute, donc normale. Les pauses sont égales à environ deux fois un espace RR court ; il manque un ensemble P-QRS-T au milieu de deux ondes P consécutives. La fréquence cardiaque chute à 35-37 par minute, c’est-à-dire la moitié de la fréquence de base. Cette pause signifie que l’onde de dépolarisation auriculaire n’arrive pas à sortir du nœud sino-auriculaire, ce qui aboutit à l’absence de dépolarisation ventriculaire. Cette absence d’onde P et donc de QRS définit le bloc sino-auriculaire. Celui-ci est intermittent. Un tel trouble de la conduction sino-auriculaire impose une électrostimulation définitive.