Les immunothérapies par inhibiteurs de checkpoint – anti-CTLA4 (ipilimumab), anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab…) et anti-PDL1 (atezolizumab…) – sont de plus en plus utilisées dans divers types de cancers. Or elles sont à l’origine de toxicités bien différentes dans leurs expressions et leurs délais d’apparition de celles induites par les chimiothérapies et biothérapies. Pour aider les cliniciens à mieux les gérer, l’Asco a récemment publié des recommandations (1). « Elles s’adressent à tous les médecins, aux oncologues mais aussi aux généralistes, aux urgentistes et à tous les spécialistes concernés », souligne la Dr Julie Brahmer (Baltimore, Maryland), coordinatrice du groupe d’experts qui les a rédigées.
« Ces toxicités touchent tous les organes, et sont essentiellement le fruit de l’activité intrinsèque de ces immunothérapies, à savoir une augmentation d’activité des lymphocytes T cytotoxiques. Elles commencent à s’exprimer habituellement entre la 12e et la 18e semaine après le début du traitement, explique la Dr Lynn Schuchter (Philadelphia, Pennsylvanie). La plupart sont de grade 1 ou 2, limitées dans le temps et réversibles sous corticothérapie, à l’exception des endocrinopathies potentiellement pérennes. Mais on a quand même de 15 à 20 % de toxicités de grades 3 et 4. Enfin, globalement, les anti-CTLA4 sont bien plus mal tolérés que les anti-PD1 et anti-PDL1, et les associations anti-CTLA4 plus anti-PD1/PDL1 sont particulièrement toxiques. »
L’immunothérapie peut ne pas être poursuivie
Les pneumonies sont plus fréquentes sous anti-PD1 que sous anti-CTLA4. Leur diagnostic clinique et radiographique doit être rapide, car le pronostic vital peut être engagé. Et on sait que leur présentation, qui peut se manifester par de la toux et/ou un essoufflement, prête parfois à confusion avec celle de métastases osseuses.
En pratique clinique, comment les prendre en charge ?
Lors d’une pneumopathie isolée chez un patient asymptomatique, l’immunothérapie peut être poursuivie sous réserve d’un suivi étroit du patient. Mais chez un sujet symptomatique, l’immunothérapie doit être suspendue, et un traitement par de fortes doses de corticoïdes commencé sans tarder (posologie : de 1 à 2 mg/kg/j de prednisone VO ou de 1 à 2 mg/kg/j de méthylprednisolone IV).
Si le patient est très symptomatique, avec symptômes sévères ou hypoxie, l’hospitalisation est indispensable, et une bronchoscopie doit être envisagée. Le traitement par immunothérapie est bien sûr interrompu, et une corticothérapie à haute dose mise en route. Cette corticothérapie doit être poursuivie pendant au moins de 4 à 6 semaines avant que l’on puisse envisager une décroissance posologique très lente sur plusieurs semaines. À l’issue de la pneumonie, une prophylaxie contre les infections opportunistes doit être discutée.
Enfin, lors d’une pneumonie sévère, de toxicités de grade 3 ou 4, la reprise de l’immunothérapie devra être soigneusement pesée en réunion pluridisciplinaire. Dans certains cas, en effet, le traitement par immunothérapie ne pourra pas être repris.
(1) Brahmer et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor jr therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice guideline. J Clin Oncol 2018
DOI : 10.1200/JCO.2017.77.6385.
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