Postinfarctus : une métaanalyse confirme le bénéfice clinique des IEC

L A survenue d'une insuffisance cardiaque ou d'une dysfonction ventriculaire gauche dans les suites d'un infarctus du myocarde confère un risque majeur de morbidité et de mortalité. Cinq grands essais cliniques (SAVE, AIRE, TRACE, SOLVD Treatment and Prevention) incluant au total près de 13 000 patients ont fait la preuve de l'intérêt d'un traitement par IEC chez ces patients. La métaanalyse de ces cinq essais a permis de mettre en évidence une relation linéaire entre le degré d'insuffisance ventriculaire (mesuré par la fraction d'éjection systolique) et l'effet des IEC. Ainsi, des bénéfices supérieurs ont été obtenus en termes de mortalité et d'admission à l'hôpital pour cause de décompensation de la pathologie, chez les patients dont la fraction d'éjection systolique était la plus basse. Si ce résultat semblait déjà évident lors de l'analyse des résultats de SOLVD, il l'était nettement moins dans les autres études.

Pas d'interaction IEC/aspirine

Les études SOLVD et CONSENSUS II avaient suggéré que l'effet des IEC pouvait être limité chez les patients insuffisants cardiaques sous aspirine. Les résultats de Consensus II ont confirmé l'effet négatif de cette association sur la mortalité. Par ailleurs, la métaanalyse infirme cette donnée et elle suggère que la prescription des IEC pourrait potentialiser l'effet des bêtabloquants.
Les IEC ont été globalement bien tolérés dans les cinq grandes études : si la prévalence d'hypotension et de dysfonction rénale a été plus importante dans le groupe traité que dans le groupe placebo, aucun de ces effets secondaires ne s'est révélé majeur et ils ont tous été réversibles soit à l'arrêt du traitement, soit lors d'une diminution de posologie.

Remodelage

Le mécanisme d'action des IEC en postinfarctus reste encore mal compris. Il pourrait faire intervenir des changements structurels et fonctionnels - phénomènes dits de remodelage - qui interviennent dans le myocarde en réponse à la nécrose. Des études cliniques expérimentales indiquent que les effets le plus favorables de ce type de prescription pourraient être rencontrés chez les patients présentant un infarctus de taille importante, pour qui le risque de dilatation ventriculaire est plus grand. L'un des autres bénéfices cliniques pourrait directement être en rapport avec l'effet des IEC sur les parois artérielles, puisque l'effet sur le risque d'infarctus est indépendant de la fraction d'éjection ventriculaire.

Intérêt d'un dosage hormonal dans le traitement de l'insuffisance cardiaque

Chez les insuffisants cardiaques, le dosage hormonal du facteur natriurétique cérébral (FNC) permet de guider le traitement et, de ce fait, de réduire l'incidence des événements cardio-vasculaires. Les hormones natriurétiques cardiaque (facteur natriurétique auriculaire FNA) et cérébrale (facteur natriurétique cérébral FNC) sont naturellement synthétisées, stockées et libérées à partir du tissu auriculaire et ventriculaire en réponse à une augmentation de la pression transmurale et de la pression de remplissage du ventricule gauche. Une étude néo-zélandaise a montré que les concentrations de la fraction N terminale du FNC peuvent être diminuées par un traitement comprenant des IEC, des diurétiques de l'anse et de la spironolactone ; cette baisse était corrélée à une diminution de la fréquence des événements cardio-vasculaires.