Rythme régulier et lent chez un patient en FA

Une AC par FA depuis des années

Un homme âgé de 68 ans a depuis des années une arythmie complète par fibrillation auriculaire spontanément non rapide, bien tolérée : pas de signe d’insuffisance cardiaque, pas d’angor, pas de malaise. Il ne prend donc aucun traitement antiarythmique ; il est par contre sous antivitamine K. Lors d’un examen de contrôle, le rythme cardiaque apparaît régulier à l’auscultation, vers 50 par minute, toujours sans signe fonctionnel. Un ECG s’impose.

Quel est votre diagnostic ?

1) Le rythme est redevenu sinusal.
2) Est apparue une paralysie sinusale.
3) Le patient est passé en bloc auriculo-ventriculaire complet.

Réponse

La bonne réponse est la 3. La ligne isoélectrique n’est pas complètement aplatie, comme on l’observe au cours des paralysies sinusales. Il n’y a pas d’onde P individualisée précédant chaque ventriculogramme : le rythme n’est pas redevenu sinusal. Il persiste une trémulation irrégulière et très rapide de la ligne isoélectrique, bien visible dans les dérivations D2, D3, aVF et V1 : le patient est toujours en fibrillation auriculaire. En revanche, le caractère régulier et lent à 50 par minute des QRS témoigne de l’absence de conduction entre oreillettes et ventricules : le patient est en bloc auriculo-ventriculaire complet. Les ventriculogrammes sont fins : le relais est donc haut situé avant la bifurcation du faisceau de His, ce qui explique la bonne tolérance de ce bloc auriculo-ventriculaire complet sur fibrillation auriculaire.

Surveillance simple pour l’instant

Une simple surveillance régulière s’impose. Une électrostimulation définitive s’imposerait si des symptômes apparaissaient (asthénie, malaises, dyspnée) ou si le relais devenait ventriculaire avec des QRS larges et plus lents.