Stratification du risque dans le syndrome de Brugada

La mort subite de l’adulte se définit comme un décès survenant dans l’heure qui suit l’apparition des symptômes. La cause en est le plus souvent cardiaque et 8 fois sur 10, il s'agit d'une cardiopathie ischémique. Plus rarement, le trouble du rythme survient avec une cardiomyopathie (dans 15 % des cas) ou une cardiopathie électrique, comme un syndrome de Brugada ou une anomalie du segment QT. À Paris et petite couronne, environ 3 000 morts subites surviennent chaque année (1).

Une arythmie cardiaque héréditaire rare

Le syndrome de Brugada est une arythmie cardiaque héréditaire rare identifiée en 1992 par Pedro et Josep Brugada (Alost [Belgique], et Barcelone [Espagne]) à partir d’un fichier de patients qui avaient été récupérés d’une mort subite (2). Il est rapidement devenu évident que cette maladie était fréquemment familiale et que sa transmission était de type autosomique dominant.

Le syndrome de Brugada a une forte prédominance masculine et est habituellement retrouvé chez des patients âgés d’une quarantaine d’années. Cependant, des cas ont été décrits chez de très jeunes enfants ainsi que chez des personnes âgées.

Même si les connaissances génétiques sur le syndrome de Brugada ont progressé au cours de ces dernières années, les bases génétiques de ce syndrome restent mal connues et le taux de mutations détectées relativement faible.

En l'absence de cardiopathie structurelle, le diagnostic repose sur l'électrocardiogramme (ECG) au repos ou lors d'un test de provocation pharmacologique.

Comme le seul traitement est l'implantation d'un défibrillateur, à risque élevé de complication dans cette population, l'évaluation du risque rythmique est essentielle à la prise en charge de ces patients. En plus des deux principaux facteurs de risques rythmiques (un aspect ECG spontané et la présence de symptômes), de nombreux paramètres ont été récemment proposés pour stratifier le risque de mort subite.

Une évaluation difficile du risque rythmique 

Les patients ayant un syndrome de Brugada restent le plus souvent asymptomatiques. Un registre européen de patients atteints de ce syndrome, le registre FINGER (acronyme pour France, Italy, Netherlands, Germany) a permis de préciser ce pronostic (3). Il a porté sur 1 029 patients consécutifs issus de 11 centres. Son analyse a montré que le risque annuel de survenue d'une arythmie est de 7,7 % pour les patients ayant déjà fait une mort subite, 1,9 % pour les patients ayant des antécédents de syncopes et 0,5 % pour les patients asymptomatiques. Ainsi, les événements rythmiques sont rares après un diagnostic de syndrome de Brugada chez un patient asymptomatique, et l'exploration électrophysiologique est un critère discutable pour poser l’indication d'implantation. Les éléments les plus importants dans l'évaluation du risque rythmique, difficile à apprécier, sont la notion de symptômes (mort subite, syncope, lipothymies, respiration stertoreuse nocturne) et la présence d'un aspect électrique de type 1 spontané. De nombreuses autres variables ont été suggérées, et nécessitent une évaluation poussée dans de grandes populations (4). Une combinaison de facteurs de risque dans un score clinique et génétique intégré pourrait être la prochaine étape vers une telle médecine personnalisée.

(1) Marijon E, et al. [Sudden death of the adult: do not forget the hidden part of the iceberg!]. Rev Med Interne 2012;33(10):543-5
(2) Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report.J Am Coll Cardiol 1992;20(6):1391-6.
3) Probst V, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: Results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation 2010;121(5):635-43
(4) Gourraud JB, et al. Brugada syndrome: Diagnosis, risk stratification and management. Arch Cardiovasc Dis 2017;110(3):188-95
(5) Wilde AAM, Postema PG. Risk Stratification in Brugada Syndrome: The "Impossible" Made Possible? J Am Coll Cardiol 2016;67(12):1441-3